МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ (окончание).
РЕАКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ПРОХОДИТ ДВА ЭТАПА. Первый этап — активный застой — патоморфологически характеризуется гиперемией, отеком самого ФК и местным повышением температуры. Клинически это может проявиться болезненными ощущениями в области поясницы. На втором этапе достигается контроль над мембранной осмолярностью и возникает пассивный застой. Этот этап, описанный патоморфологами, мы считаем основным в патогенезе компрессионных синдромов ПО. Во время пассивного застоя происходит сдавление венозного сплетения позвоночного канала, пролиферация лимфы в заднедисковое пространство, его отек и выпячивание в просвет спинномозгового канала.
При образовании грыжи в ПОП повреждается и задняя продольная связка. Результаты инструментальных исследований (МРТ, УЗИ), проведенных всем пациентам группы, показали, что в 73,4% случаев (119 пациентов) спинномозговые корешки сдавливаются отеком заднедисковой клетчатки, т.е. воздействует на невральные структуры непосредственно не сама ГМПД, а конгломерат, состоящий из ГМПД, отечной эпидуральной клетчатки и расширенных вен (следствие компрессии). По нашим наблюдениям на этом этапе имеется довольно выраженный болевой синдром: боли локализуются в области поясницы, иррадиируют в ягодицы и нижние конечности. Именно в это время появляются анталгические сколиозы как результат миотонических синдромов.
Без соответствующего лечения заболевание прогрессирует, появляются симптомы выпадения чувствительности, а затем и двигательные нарушения. На протяжении длительного времени основным патогенетическим фактором компрессионных синдромов считали ГМПД. Сосудистый компонент компрессии описывался как сопровождающий возникновение ГМПД. На основании сопоставлений клинической картины и результатов УЗИ заднедискового пространства мы пришли к выводу, что СОСУДИСТЫЙ ФАКТОР — один из основных в патогенезе компрессионных синдромов. Следовательно, можно говорить о сосудисто-компрессионных синдромах поясничного остеохондроза.
Клинический интерес представляли выделенные стадии восстановления и реконструкции в течении патоморфологического процесса в МПД и окружающих его тканях. На этих стадиях у исследуемых больных наблюдался регресс неврологической симптоматики: боли в пояснице становились не постоянными, а возникали при физических и статических нагрузках, резких наклонах в пояснице вперед. Анталгический сколиоз у большинства (93,0%) больных отсутствовал, локальная миофиксация и ФБ отмечались только в нижнепоясничных ПДС (45,7%). У 14 больных с заднесрединными ГМПД сохранялся кифоз ПОП (23,3%). Симптомы натяжения были отрицательными у 87,0% больных, восстанавливалась чувствительность в зонах иннервации L4-L5 и S1.
Через 6 месяцев лечения нарушения чувствительности определялись у 65 пациентов, получавших только медикаментозное лечение (87,8%), и у 34 (38,6%), получавших комплексное лечение с мануальной терапией. В стадии восстановления гранулоциты удаляют метаболиты, формируются капилляры для доставки кислорода и питательных веществ в зону повреждения, которые активизируют фибробласты, продуцирующие коллаген. Коллагеновый рубец заменяет поврежденные ткани.
Нашими исследованиями у 119 пациентов подтвержден факт регресса отека, улучшения кровообращения в зоне поврежденного МПД. При этом замещение тканей пульпозного ядра более плотными фиброзными через 6 месяцев лечения выявлено у 11 больных (12,5%), получавших МТ, и у 1 больного (1,3%), получавшего только медикаментозное лечение. Производимый фибробластами коллаген имеет относительно низкое качество, т. к. его волокна направлены беспорядочно, это ослабляет возможности тканей переносить нагрузки, а именно – растяжение и сдавливание. В стадии реконструкции, длящейся до 12 месяцев, происходит реконструкция коллагенового рубца, приводящая к улучшению качества (в функциональном отношении) рубцовой ткани и повышению способности коллагена к растяжению. Бесконтрольное заживление поврежденных тканей ведет к образованию фиброза, заживлению вторичным натяжением. При этом коллагеновая масса увеличивается, но уменьшается физиологическое соответствие связки норме.
В наших исследованиях мы наблюдали ПОЛНУЮ ФИБРОТИЗАЦИЮ МПД ЧЕРЕЗ 2,5 ГОДА после выраженной клинической манифестации заболевания у 3 больных (4,0%) группы, получавшей только медикаментозное лечение, и у 45 больных, получавших МТ (51,1%). При этом следует отметить, что из 45 пациентов с полной фиброзной регенерацией дисков у 31 пациента до лечения диагностировались заднебоковые ГМПД.
Традиционное лечение компрессионных синдромов, включающее назначение аналгетиков, противовоспалительных средств, физиотерапии и массажа, себя не оправдало. В нашем исследовании больные с тяжелыми компрессионными синдромами ПОП (162 пациента) получали как медикаментозное лечение без МТ (74 человека, n11 и n21 ), так и МТ в комплексе с медикаментозным лечением (88 пациентов, n12 и n22 ). Сравнение клинических проявлений у больных обеих групп (объединенных подгрупп) показало, что позитивная динамика неврологической симптоматики в группе, получавшей медикаментозное лечение и МТ, была более выраженной. Клиническое выздоровление после 2 курсов лечения в этой группе отмечалось у 56 больных (63,6%), в другой группе – только у 11 больных (14,8%). У больных, получавших МТ, обострения/рецидивы за 2,5 года наблюдений отмечались в 28 случаях (31,8%), в другой группе – 41 (55,4%).
J.Суriах отмечал: «Когда асептическое воспаление атакует мягкие ткани, участвующие в двигательных процессах, лечение покоем приводит к стойкой нетрудоспособности, хотя симптомы могут временно исчезать». Поэтому в этом столетии лечение покоем уступило дорогу лечению поврежденных тканей терапевтическим движением. Оно может быть применено различными путями. Три основных из них: 1) активные и резистивные упражнения; 2) пассивные движения, особенно усиленные; 3) глубокий массаж».
При проведении мануального лечения мы принимали во внимание особенности миофиксационных паттернов при ГМПД различной пространственной локализации. Впервые нами применены дифференцированные методики при лечении заднебоковых и заднесрединных ГМПД. Лечебными движениями при лечении больных с ЗАДНЕСРЕДИННЫМИ ГМПД мы считали манипуляции и мобилизации на дистракцию со сгибанием ПОП вперед. При проведении МТ больным с ЗАДНЕБОКОВЫМИ ГМПД лечебными манипуляциями являлись таковые на дистракцию с одномоментной ротацией и флексией в «здоровую» строну. При определении направлений мы руководствовались биомеханикой позвоночника и патоморфологией процессов образования ГМПД.
По нашим данным, через 1 год после начала лечения с применением МТ у всех больных наблюдалось клиническое выздоровление: полное отсутствие болевого синдрома, сколиоза, восстановление двигательных функций позвоночника и конечностей, восстановление чувствительности в зонах пораженных корешков. Мы считаем, что регресс неврологических проявлений стал возможным благодаря дифференцированной МТ в зависимости от пространственного расположения ГМПД.
Исходя из полученных результатов, мы считаем, что лечение клинических проявлений ГМПД должно быть комплексным.
1. Медикаментозное лечение должно быть направлено, во-первых, на борьбу с воспалением: а) купирование болевого синдрома; б) борьба с отеком тканей в месте повреждения; в) нормализация кровообращения за счет улучшения оттока застойной жидкости с одновременным удалением продуктов распада, но не за счет увеличения притока крови, с которым вовлеченные в патологический процесс вены не могут справиться. Для этой цели нами рекомендовались детралекс, уменьшающий вязкость крови, укрепляющий сосудистую стенку и улучшающий отток, а также ИРТ.
2. Мануальная терапия – комплекс мероприятий по воздействию непосредственно на пораженный ПДС с целью восстановления нормальной биомеханики позвоночника и создания условий для нормальной фибротизации пораженного диска.
ВЫВОДЫ: 1. Правильный отбор больных на лечение важен для выбора оптимальной терапевтической тактики и позволяет избежать осложнений.
2. Определены неврологические различия клинических проявлений ГМПД в зависимости от пространственного расположения: заднебоковые, заднесрединные.
3. При лечении компрессионных корешковых синдромов на поясничном уровне с учетом пространственного расположения грыжевого выпячивания наиболее эффективно использование МТ.
4. При лечении больных с заднесрединными грыжами межпозвонковых дисков лечебными движениями являются манипуляции и мобилизации, осуществляющие дистракцию позвонково-двигательного сегмента по оси и вентральную флексию поясничного отдела.
5. При лечении больных с заднебоковыми грыжами межпозвонковых дисков лечебное движение должно осуществлять одномоментную дистракцию, ротацию и латерофлексию поясничного отдела позвоночника в «здоровую» сторону.
6. Воспаление спинномозговой оболочки, флебостаз, реактивный отек эпидуральной клетчатки и задней продольной связки в результате грыжи межпозвонкового диска – причина компрессионных корешковых синдромов поясничного отдела позвоночника. Прогрессирование заболевания и выраженность клинических проявлений зависят от сосудистого фактора, нарушения венозного кровообращения на уровне пораженного диска.
7. Поражение спинномозгового корешка у больных с компрессионными синдромами поясничного отдела позвоночника, обусловленных ГМПД, имеет туннельный характер.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: образование ГМПД – причина компрессионного синдрома в сочетании с отечным эпидуритом, флебостазом, реактивным отеком задней продольной связки и вегетативным фоном.
Больным с клиническими проявлениями ГМПД поясничного отдела позвоночника перед лечением рекомендовано проводить комплексное неврологическое и инструментальное обследование (КТ, МРТ, УЗИ заднедискового пространства) для предупреждения возможных осложнений и выбора правильной тактики лечения.
Лечение компрессионных синдромов поясничного остеохондроза должно быть комплексным, включающим медикаментозное лечение и мануальную терапию.
Лечение компрессионных синдромов ПОП, обусловленных ГМПД, должно быть дифференцированным. Мануальная терапия должна учитывать пространственное расположение грыжевого выпячивания.
При лечении больных с ГМПД должно учитываться пространственное расположение экструзии. Следует знать и довести до сведения больного «запрещенные» направления движений в поясничном отделе.
