МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННЫМИ СИНДРОМАМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ.
Статья взята из журнала «Мануальная терапия», №4, 2007 г.
В настоящее время у врачей различных специальностей все больший интерес вызывает проблема остеохондроза и его неврологических проявлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2/3 населения земного шара страдает от болей различной степени выраженности в спине и, в частности, в пояснице. Это, в основном, люди трудоспособного возраста, от 35 до 40 лет, страдание сопровождается подчас оформлением временной нетрудоспособности и даже инвалидности.
При этом наиболее частым клиническим проявлением остеохондроза позвоночника (ОП) является болевой синдром пояснично-крестцовой области (от 40 до 90%). Более чем у 3/4 больных с пояснично-крестцовыми болями причиной их являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. До настоящего времени при планировании терапии не учитывается пространственное расположение грыж межпозвонковых дисков (ГМПД).
Нами установлено, что, в зависимости от пространственного расположения ГМПД, существуют два типа траекторий: движение по траекториям первого типа может привести к увеличению грыжевого выпячивания и ухудшить состояние больного, а движение по траекториям второго типа – к уменьшению грыжевого выпячивания. Нами впервые выявлены особенности клинического течения корешковых компрессионных синдромов в зависимости от пространственного расположения ГМПД.
ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
– изучение особенностей клинического течения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения патоморфологического субстрата заболевания – межпозвонковых грыж;
– разработка комплекса дифференцированного лечения методом мануальной терапии с целью сокращения сроков лечения и восстановления трудоспособности;
– прогнозирование тактики врачебного воздействия в зависимости от пространственного положения ГМПД.
С целью изучения клинико-рентгенологических характеристик компрессионных корешковых синдромов поясничного остеохондроза (ПО) была отобрана группа из 162 больных с неврологическими проявлениями грыж межпозвонковых дисков (ГМПД), верифицированных инструментальными методами. Исследуемая группа состояла из 77 женщин и 85 мужчин в возрасте от 14 до 60 лет. Компрессионные корешковые синдромы поясничного уровня сочетались с рефлекторными синдромами поражения мышц таза и нижних конечностей.
Неврологическое обследование проводилось по специально разработанной схеме с учетом рекомендаций И.П. Антонова (1981), Д.К. Богородинского (1975), Я.Ю. Попелянского (1981, 1989), А.А. Скоромца (1996). Для больных с компрессионными корешковыми синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника (ПОП) оценивался характер и выраженность неврологических симптомов, определялись наличие, характер и локализация боли (локальная, диффузная или распространяющаяся по дерматому), а также ее распространение на дистальные или проксимальные отделы конечности.
Изучены клинические особенности сосудисто-компрессионных корешковых синдромов ПОП в зависимости от пространственного расположения патоморфологического субстрата — ГМПД, анализировались наличие и локализация функциональных блокад (ФБ), частота возникновения ГМПД на различных уровнях ПОП и результаты дифференцированного лечения. В исследование не включались больные с признаками грубого органического поражения или сдавления спинного мозга. При первичном обращении больных выяснялась обусловленность клинических проявлений их спондилогенным происхождением, и в случае подтверждения изучался анамнез: особенности начала и течения, длительность заболевания, проводимое лечение и его результаты. Отбор больных проходил в несколько этапов.
Анализ изучаемого материала проводился по результатам нейроортопедического обследования, мануальной диагностики и инструментальных методик (рентгенография, КТ, МРТ, УЗ-методы исследования ПОП, ЭНМГ), а также по продолжительности заболевания и результатам лечения.
Исследуемые больные были разделены на две группы: в первой группе патоморфологическим субстратом заболевания являлись заднебоковые ГМПД (n1, 102 больных), во второй – заднесрединные ГМПД (n2, 60 больных).
Катамнестическое исследование проведено у 162 больных с компрессионными синдромами ПОП через 2,5 года. Кроме клинических и инструментальных исследований проведен подсчет числа обострений и дней нетрудоспособности.
КОМПЛЕКС ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ для больных с сосудисто-компрессионными корешковыми синдромами ПОП включал немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. До поступления в ЦМТ многие больные с сосудисто-компрессионными корешковыми синдромами ПОП лечились амбулаторно по месту жительства медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. В ЦМТ лечение начиналось при первом обращении больного. Подбор медикаментозных средств и метод их введения определялся характером и выраженностью клинических особенностей заболевания. Учитывая патогенез компрессионного синдрома, мы назначали больным:
— нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак Na или K в дозировках по 50 мг 2 раза в день per os, в/м или per rectum в течение 5 дней);
— венопротекторы (детралекс по 1 таблетке в полдень и вечером во время еды в течение 7 дней);
– для повышения порога болевой чувствительности (блокировка центральных дофаминергических рецепторов) мы использовали эглонил в капсулах по 50 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель.
Медикаментозное лечение проводилось до регресса клинических проявлений компрессионных корешковых синдромов курсами по 2 недели с перерывами между ними в 2-3 недели. С первых дней обращения пациентов в ЦМТ в качестве основного немедикаментозного метода лечения применяли мануальную терапию (МТ).
МТ проводилась при выраженных клинических проявлениях компрессионных корешковых синдромов. Курс МТ состоял из 8-10 процедур. До появления признаков регресса болевого синдрома (3-4 дня) сеансы МТ проводились ежедневно, затем — через день. Повторный курс МТ назначался больным через 3-4 недели, а последующие курсы проводились каждые 2-3,5 месяца. В зависимости от динамики клинических проявлений, МТ рекомендовалась в течение 3-5 лет ДО ПОЛНОЙ ФИБРОТИЗАЦИИ ПОРАЖЕННОГО ДИСКА.
Во время сеанса МТ манипуляции проводились на ключевых ПДС: верхнешейный отдел, шейно-грудной переход, грудопоясничный переход, КПС с обеих сторон и, конечно, на всех поясничных ПДС. Манипуляциям на ПОП предшествовали мобилизации для достижения мышечной релаксации.
МТ (манипуляции и мобилизации) проводилась с УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ АНАТОМИИ ПДС И ПРОСТРАНСТВЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ:
— ПРИ МЕДИАННЫХ (срединных) ГМПД (патоморфологический субстрат располагается медианно по отношению к корешку) и их клинических проявлениях манипуляции и аутомобилизации проводились только на сгибание и дистракцию ПОП для передислокации грыжевого выпячивания от дурального мешка.
Увеличение межпозвонкового пространства путем дистракции вызывает одномоментное «подтягивание» грыжевого содержимого внутрь этого пространства согласно законам механики (закон Гука). Натяжение задней продольной связки при проведении процедуры способствует этому процессу. Ликвидация ФБ в ПДС в результате терапии ведет к снижению мышечного напряжения, что, в свою очередь, уменьшает давление на поврежденный диск. «Подтягивание» грыжевого содержимого в межпозвонковое пространство и снижение давления на МПД способствует формированию адекватного в функциональном состоянии рубца в месте повреждения МПД.
Одновременно выполнялись манипуляции на ПОП и 5-8 манипуляций на смежных и отдаленных отделах (шейный и грудной отделы) для устранения ФБ.
Вследствие анатомических особенностей, ротационные движения в этом отделе возможны в пределах 5°, т.е. по 1° в каждом сегменте. Это означает, что манипуляции на ПОП выполняются на разгибание/сгибание, но не на ротацию. Учитывая сочетанность движений в позвоночнике, можно утверждать, что чрезмерная ротация ПОП («скручивание») приводит к сгибанию во фронтальной плоскости в противоположную ротации сторону. Этот феномен при манипуляциях использован в лечебных целях.
— при клинических проявлениях ПАРАМЕДИАННЫХ И ФОРАМЕНАЛЬНЫХ (заднебоковых) грыж использовались мобилизационные и манипуляционные методики, приводящие к разгибанию поясничного отдела при одновременной дистракции и сгибании в «здоровую сторону». В результате манипуляции достигалась ликвидация ФБ, расслабление (в той или иной степени) мышц, окружающих данный ПДС, «подтягивание» содержимого грыжи в межпозвонковое пространство и, естественно, улучшение венозного оттока в месте компрессии.
При наличии у пациента заднебоковой ГМПД, ему настоятельно рекомендовалось ИЗБЕГАТЬ ЛЮБЫХ НАКЛОНОВ ВПЕРЕД, поскольку они могут привести к выдавливанию грыжевого выпячивания из межпозвонкового пространства кзади в просвет спинномозгового канала и осложнить течение заболевания. Эффективность дифференцированного мануального лечения в динамике оценивалась по регрессу неврологической симптоматики и инструментальными методами (рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ заднедискового пространства, ЭНМГ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
При исследовании больных из обеих групп нами впервые были выявлены различия в течении компрессионных корешковых синдромов ПОП и клинических проявлениях ГМПД различной пространственной локализации.
1. В нашем исследовании заднебоковые грыжи, как патоморфологический субстрат корешковых компрессионных синдромов, встречались в 63,0% случаев на поясничном уровне, а заднесрединные – в 37,0%.
2. У больных с клиническими проявлениями заднебоковых грыж МПД в большинстве случаев (82,3%) течение заболевания было хронически рецидивирующим, при заднесрединных ГМПД течение заболевания было хронически прогредиентным (73,0%).
3. У большинства больных (58,0%), обратившихся за помощью в острой стадии, заболевание было обусловлено заднебоковыми ГМПД. У 73,0% больных, обратившихся за лечением в подострой стадии заболевания, были выявлены заднесрединные ГМПД.
4. Гетеролатеральный сколиоз был отмечен у больных с заднебоковыми ГМПД в 98,2 % случаев. Гомолатеральный сколиоз отмечался у больных с заднесрединными ГМПД (70,0%).
5. У больных с заднесрединными ГМПД кифотизация поясничного отдела позвоночника отмечалась в 86,7% случаев и только в 17,6% — при заднебоковых грыжах.
6. У больных с заднебоковыми ГМПД положительные односторонние симптомы натяжения отмечались в 97,7% случаев и в 35,0% случаев – с заднесрединными.
7. Нарушения чувствительности в зоне иннервации одного корешка чаще встречались при заднебоковых ГМПД (75,5%), а в зоне иннервации двух корешков – при заднесрединных ГМПД (36,4%).
8. Одностороннее поражение (компрессия) корешков в 98,6% случаев отмечалась при заднебоковых грыжах МПД и только в 48,0% при заднесрединных.
9. При заднебоковых грыжах в 98,5% случаев отмечено ограничение наклонов в «больную» сторону, а при заднесрединных – в «здоровую» (97,3%).
10. При заднебоковых грыжах в 97,4% случаев по данным УЗИ заднедискового пространства отмечались признаки односторонней венозной дисциркуляции на уровне пораженного ПДС. При заднесрединных ГМПД венозная дисциркуляция отмечалась в 86,7% случаев с обеих сторон.
При исследовании 162 больных с компрессионными синдромами ПОП нами было отмечено наличие у больных анталгических поз, выражающихся гомо- и гетеролатеральным сколиозом, кифозом поясничного отдела.
Указанные патогенетические механизмы обоснованы концепцией о спазме мышц в ответ на патологическую импульсацию из дегенеративно-дистрофически пораженного позвоночника. Данные K. Lewit подтверждают эту концепцию. Импульсация по моторным волокнам вызывает спазм отдельных групп предпозвоночных мышц. Схему рефлекторной дуги для этого рефлекса дал еще в 1959 году R.B. Clovard: рецепторная часть находится в дисках, межпозвонковых суставах, связках, а эффекторная — в волокнах скелетной мышцы. В ответ на поражение диска формируются реактивные синдромы с участием мышц не только конечностей, но и позвоночника – экстензионная, флексионная или сколиотическая установка, а также явления нейроостеофиброза в зоне тонически напряженных мышц.
В наших исследованиях у всех больных с компрессионными синдромами ПОП, обусловленными заднебоковыми грыжами (102 пациента), отмечался гетеролатеральный поясничный сколиоз. При общем ограничении активных движений в ПОП пассивные движения вперед и в «больную» сторону были практически невозможны не только из-за рефлекторной миофиксации, но, в основном, из-за возникновения сильнейших болей в пояснице. У 86 больных наклон вперед ограничивался 10°. С позиции биомеханики становится понятным неосознанное желание пациента наклониться в «здоровую» сторону, т.к. при этом создается натяжение сдавливаемого корешка с одновременным перемещением его медиально в сторону от ГМПД. Создающееся при наклоне натяжение волокон фиброзного кольца способствует «вправлению» грыжевого выпячивания. Миофиксация с образованием ФБ в данном случае играет саногенетическую роль.
При заднесрединных грыжах (60 случаев, 37,0%) мы наблюдали гомолатеральный сколиоз. В этих случаях патоморфологический субстрат располагается медиальнее по отношению к корешку и, следовательно, больной, наклоняясь в «больную» сторону, «перемещал» корешок латеральнее, в сторону от ГМПД. У всех пациентов этой группы, кроме гомолатерального сколиоза, отмечался выраженных кифоз ПОП, что тоже способствовало передислокации грыжевого содержимого от корешка.
Компрессионные синдромы ПОП протекают с выраженной симптоматикой, но сам патологический процесс в межпозвонковом диске возникает обычно задолго до клинических манифестаций. Патоморфологически процесс образования ГМПД протекает следующим образом: при повреждении фиброзного кольца возникает асептическая воспалительная реакция. Возникновение реактивного воспалительного процесса в позвоночном канале на уровне ГМПД было отмечено хирургами во время операций. Авторы рассматривали эти изменения не как возможную причину компрессии корешка, но как следствие повреждения фиброзного кольца.
Насколько я поняла, у А.Б.Сителя и Г.А.Иваничева разные точки зрения в отношении проведения мобилизаций в поражённых ПДС поясничного отдела..? Именно при компрессионных синдромах.