ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ.
Добавочный нерв (XI пара) — двигательный, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus), поворачивающую голову в противоположную сторону, и трапециевидную (m. trapezius), функция которой заключается в подъеме лопатки, верхней конечности выше горизонтального уровня, движении плеча вверх и кзади.
Добавочный нерв занимает промежуточное положение между спинномозговыми и черепными нервами, так как его длинное двигательное ядро состоит из двух частей. Верхняя (церебральная) часть является продолжением двигательного двойного ядра IX и X пар и расположена в нижних отделах продолговатого мозга, нижняя (спинномозговая) часть ядра находится у основания передних рогов верхних шейных сегментов (CI-CV) спинного мозга. Аксоны клеток спинномозговой части ядра тонкими корешками выходят на боковой поверхности спинного мозга и, поднимаясь вверх, соединяются в один ствол, который через большое затылочное отверстие входит в полость задней черепной ямки. Здесь к нему присоединяются волокна от церебральной части ядра добавочного нерва, вышедшие из задней боковой борозды продолговатого мозга. Общий ствол нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие. Далее волокна церебральной части ядра отделяются от общего ствола и присоединяются к блуждающему нерву. Другая часть волокон добавочного нерва обеспечивает иннервацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ.
Поражение добавочного нерва может быть либо вследствие центральных (интрамедуллярных, интрацеребральных) или периферических патологических процессов. Нарушение его функции может быть обусловлено первичным инфекционным или токсическим по характеру поражением самого нерва или его ядра (полиомиелит, клещевой энцефалит и т. д.), но оно может также иметь вторичное происхождение и возникать при поражении шейных позвонков и при патологических процессах в задней черепной ямке или на шее.
— Одностороннее поражение корешков или ядра в виде симптомов выпадения. В этом случае развивается периферический парез двух мышц: грудино-ключично-сосцевидной — возникают слабость и затруднение поворота головы в противоположную сторону и трапециевидной — затруднено поднятие руки выше горизонтального уровня на стороне поражения, пожимание плечом. В случаях ядерного поражения добавочного нерва часто развиваются альтернирующие синдромы Шмидта или Тапиа, а в паретичных мышцах наблюдаются фасцикуляции.
На начальных этапах парез вышеназванных мышц может быть «скрытым», т. е. субъективно не ощущаться больным. Для выявления «скрытых» парезов целесообразно использовать следующие диагностические тесты:
— больной стоит по стойке «смирно», при этом концы пальцев на стороне поражения опущены ниже;
— тест с вытянутыми вперед руками — вследствие свисания плеча концы пальцев на пораженной стороне вытянуты дальше, чем на здоровой;
— тест с отхождением нижнего угла лопатки — она уходит кнаружи и вверх при опущенных и особенно при вытянутых вперед руках.
Основными причинами поражения корешка XI нерва после его выхода из вещества мозга являются опухоли, травмы, аномалии в области краниовертебрального стыка, синдром яремного отверстия — последний чаще возникает при опухолях и травмах, патологии сонной артерии.
— Одностороннее поражение корешков в виде симптомов раздражения. В этом случае характерен односторонний тонический или тонико-клонический спазм одной или обеих мышц, что может приводить к развитию спастической кривошеи. Наиболее часто встречающимся периферическим патологическим процессом, приводящим к развитию спастической кривошеи, является микроваскулярная компрессия общего ствола или одного из корешков добавочного нерва.
• При одностороннем поражении проекционных зон коры n.accessorius нарушения его функции обычно не наблюдается, в связи с тем, что ядро добавочного нерва получает нервные импульсы из обоих полушарий.
Ядро n.accessorius получает волокна из экстрапирамидной системы. Судороги мышц, иннервируемых XI нервом, чаще бывают односторонними и являются результатом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога даёт картину спастической кривошеи (лат. torticollis spasticus); клоническая — подёргивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча.
• Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (салаамова судорога, spasmus nutans).
• Поражение XI нерва ведёт к развитию периферического паралича или пареза mm.sternocleidomastoideus et trapezius. Наступает их атрофия, обычно ведущая к асимметрии. Плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним углом отходит от позвоночника и оказывается смещённой кнаружи и вверх («крыловидная лопатка»). Затруднены поднятие надплечья («пожатия плечом») и возможность поднять руку выше горизонтального уровня. Значительно затруднён поворот головы в противоположную сторону, за счёт пареза m.sternocleidomastoideus. При двустороннем поражении отмечается свисание головы.
Поражение n.accessorius обычно сопровождается глубинной, трудно локализуемой болью в руке на стороне поражения, которая вызвана перерастяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы.
В случае одностороннего разрушения передних рогов спинного мозга на уровне 1-4 шейных сегментов (полиомиелит, травма, асимметричная сирингомиелия) развивается вялый паралич n.accessorius на стороне поражения. Вялый паралич n.accessorius также наблюдается при периферическом поражении его наружной ветви. Вялый паралич n.accessorius, вызванный поражением передних рогов спинного мозга и его наружной ветви имеет одно небольшое отличие. Так периферическое поражение сопровождается вялым параличом m.sternocleidomastoideus, в то время как в m.trapezius парезразвивается лишь в её ростральной (верхней) части, так как эта мышца иннервируется также спинномозговыми двигательными корешками С3-С4.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
После осмотра и пальпации мышц, иннервируемых добавочным нервом, больному предлагают повернуть голову сначала в одну, а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений. С этой целью голову больного удерживают за подбородок, а на плечи укладывают руки обследующего. Во время поднимания плеч проводящий обследование удерживает их с помощью усилия.
Ввиду избыточного провисания руки на стороне поражения у больного, стоящего по стойке «смирно» с опущенными по швам руками, можно отметить, что рука на стороне, где отмечается недостаточность функции XI нерва, опущена ниже, чем на здоровой стороне. Если больному предложить вытянуть руки вперёд перед собой, чтобы ладони при этом касались друг друга, а пальцы были вытянуты, то концы пальцев на поражённой стороне будут выступать вперёд больше, чем на здоровой стороне.
Для нас, массажистов, важен факт обратных связей — т.е. повышение тонуса ГКСМ и трапециевидной мышц, и образование в них болезненных мышечных уплотнений с формированием ТТ, может быть обусловлено не только вертеброгенной патологией ШОП, но и дополнительной корковой и подкорковой импульсацией при повышении процессов возбуждения ЦНС. И обратный механизм — при массаже данных мышц, нормализуя проприоцептивный поток, можем способствовать снижению процессов возбуждения.