ЛУЧШИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КОМПЛЕКСНОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
За последние несколько десятилетий значительно развились стратегии и инструменты для оценки людей с ПТСР. В настоящее время есть целый ряд специализированных инструментов для выявления симптомов посттравматических и диссоциативных состояний и расстройств, а также для документирования такого травматического опыта. Тем не менее в настоящее время не существует консенсусных
инструментов специально для оценки КПТСР, хотя Опросник травматических симптомов Брайера (Briere’s Trauma Symptom Inventory-2) [ Brieve, 2011] охватывает многие аспекты, которые соответствуют
КПТСР Также Д.П. Браун (D.P Brown) описал, как правильно использовать различные стандартные инструменты при разработке
стратегий подробной оценки комплексных травматических реакций
[Brown, 2009]. Поэтому при проведении оценки пациентов с историей комплексной травмы, врачи должны придерживаться нескольких
процедурных рекомендаций, которые согласуются с подходом травма-
информированной помощи.
1. Включите оценку психологической травмы в стандартную и широкую психосоциальную оценку для всех пациентов. Начиная с момента знакомства или приема, клиницист должен задавать открытые
вопросы о важных отношениях и личных целях, достижениях (как
безуспешных попытках, так и реализованных), а также о запоминающемся или формирующем опыте. На основе этого рассказа
о личном опыте терапевт может начать формулировать гипотезы
или отмечать явно выраженные примеры пережитых пациентом
психологических травм и виктимизации. Основываясь на этом, терапевт может определить последующие изменения в биопсихосоциальном развитии, которые переросли в посттравматическую и/или диссоциативную симптоматику. Этот открытый, деликатный и последовательный опрос обеспечит пациенту основу. Так лечение будет по-настоящему уважительным, коллаборативным. Такой опрос поможет расширить возможности лечения, начать развитие правильных терапевтических отношений. С такой основой терапевт может задавать более конкретные вопросы о потенциально травматическом опыте, на который указал пациент. Это также позволит проверить и выявить другие виды травматического опыта и симптомы, которые пациент не указал. Нужно проводить систематические опросы для выявления потенциально травматического опыта и симптомов ПТСР и КПТСР с помощью таких опросников, как Опросник для скрининга травматических событий (Traumatic Events Screening Instrument) [ Ford & Smith, 2008] и Опросник травматических симптомов Брайера [ Briere, 2011]. Это поможет получить информацию о травматических обстоятельствах и симптомах.
2. Расспросите о неблагоприятном и травмирующем опыте, истории
болезни, текущей жизни пациента или симптомах. Важно помнить,
что такой расспрос не поможет автоматически поставить диагноз,
даже если в анамнезе есть вся необходимая информация для этого.
Многие люди с историей комплексной травмы не хотят раскрываться или не могут вспомнить деликатную информацию о себе и своем
травматическом или связанном с ним, жизненном опыте, особенно
на ранних стадиях процесса оценки или лечения. Терапевт должен быть непредвзятым и осведомленным, когда это происходит. Нельзя интерпретировать такое поведение пациента, как попытку солгать, манипулировать или ввести в заблуждение. Напротив, может быть, что пациенты не осознают своего опыта (из-за диссоциации, амнезии, подавления или других факторов) или настолько пристыжены, напуганы или растеряны, что испытывают вполне понятные трудности при обсуждении или даже упоминании о нем. Более того, некоторым пациентам могли угрожать серьезными последствиями, если они когда-либо расскажут о том, что произошло. Некоторые пациенты могут все еще находиться в опасности, быть вовлеченными и/или под влиянием или угрозой со стороны правонарушителя или других лиц, совершающих насилие. Многие пациенты из всех слоев общества и с разными жизненными обстоятельствами (включая комплексные травмы, но не ограничиваясь ими) сначала проверяют надежность терапевта, прежде чем начать раскрывать любую личную деликатную информацию. Эта “проверка” может быть как сознательной и намеренной (например, повышенная сверхбдительность в отношении доступности, надежности и намерений терапевта во время и между сеансами), так и бессознательной (например, различные формы непреднамеренного оспаривания, конфронтационного или дистанцирующего поведения, или нарушения границ).
Терапевт при столкноваении с такими “испытаниями” должен быть
готов непредвзято и эмпатически реагировать, а также соблюдать
условия терапевтического контракта и четкие границы при общении с пациентом. Так он может предотвратить преждевременный
выход пациента с терапии или прекращение лечения. А со временем это даст пациенту уверенность, что можно стать более откровенным в общении с врачом.
3. Отнеситесь к пациенту с уважением и пониманием того, что расспросы и/или раскрытие опыта насилия могут вызвать дисрегулированные эмоции. Терапевт должен поддерживать атмосферу открытости и чуткости, а также задавать вопросы с позиции подлинного непредвзятого интереса к пациенту. Он должен предоставлять пациенту абсолютное право выбирать, когда и что обсуждать или раскрывать. Когда пациенты испытывают тревожность или не хотят делиться или исследовать свои прошлые и нынешние травмы или травматические стрессовые реакции, это испытание терпения и профессиональной уверенности терапевта (например, “Неужели я делаю что-то неправильно или я недостаточно эмпатичный, что пациент не хочет открыться или поверить мне?”; “Что нужно сделать, чтобы этот человек доверился мне?”). Однако часто бывает
так, что терпение и принятие, понимание нежелания пациента раскрываться в деликатных (и/или потенциально опасных) вопросах,
а также поддержка личного выбора в отношении времени и характера такого раскрытия, помогут быстрее выявить и подробнее описать характер травмы. Пациенту важно знать, что у терапевта также
есть трудности, связанные с переживанием травматического опыта
или описанием деликатных, позорных или тревожных симптомов,
связанных с травмой.
4. Признайте, что раскрытие и обсуждение травматического опыта или симптомов, связанных с травмой, может привести к спонтанному возникновению или интенсификации ПТСР, КПТСР или связанных с ними симптомов (например, аддиктивных позывов, суицидалъности, безнадежности, стыда, психотических симптомов). Терапевт должен быть осведомлен о такой возможности и быть готовым помочь пациенту переориентироваться и стабилизировать состояние в тот момент и до конца сеанса [Briere, 2004; Dorrepaal et al., 2012]. Терапевт должен знать о возможности возникновения острых симптоматических расстройств и реакций и уметь спокойно и деликатно переориентировать и стабилизировать пациента. Фактически это возможность для терапевта предоставить пациенту информацию о травме и посттравматических реакциях и научить его стратегиям саморегуляции. В то же время терапевты не должны ожидать, что пациенты автоматически будут иметь интенсивные или разрушительные реакции на оценку и раскрытие травмы.
В большинстве случаев пациенты даже с самым тяжелым опытом
комплексных травм и симптомами КПТСР полностью способны
раскрыть и обсудить многие, а в некоторых случаях и все свои
травматические переживания и связанные с травмой симптомы.
Для этого нужно предоставить им границы для оценки, описанные
ранее. Недооценка стресса, связанного с раскрытием комплексного
травматического опыта и симптомов посттравматического стрессового расстройства, — серьезная ошибка для терапевта. Врачу также не стоит сообщать о своей личной тревоге и/или страхе перед историей травмы пациента. Не нужно сообщать и об отсутствии уверенности в способности пациента выдержать обсуждение. Это может стать сбывающимся пророчеством, что впоследствии вызовет
у пациента негативные реакции, которых и опасается терапевт.
Лучший подход — это придерживаться баланса, проводить спокойное, деликатное и совместное исследование, поощрять раскрытие травмы. Нужно также уважать решение пациента о том, когда, чем и как делиться, и предлагать стратегии для самостоятельного преодоления любых трудностей после раскрытия.
5. Специализированную оценку можно провести или повторить на разных стадиях лечения, поскольку новые подробности, посттравматические и диссоциативные симптомы могут появиться при достижении определенного уровня безопасности и стабилизации, после
решения некоторых предшествующих проблем, или же какой-то
триггер может вызвать травматическое стрессовое расстройство и связанные с ним симптомы. Некоторые симптомы явные и очень очевидные (например, флэшбэки [ Ford, 2018]), другие — очень скрытые, такие как диссоциативная фрагментация, избегание, основанное на гипертревожности [Kaczkurkin et al., 2017], и фобии. Диссоциативные эпизоды и флэшбэки можно ошибочно диагностировать как психотические галлюцинации или бред, если их не признают, как повторение (символическое, а также буквальное) травматического опыта [ Brewin, 2015]. Избегание можно ошибочно диагностировать как депрессию или аггравацию, если не распознать в нем гипербдительность или фобические попытки защититься от предполагаемой угрозы (которая может включать непереносимые воспоминания о непреодолимом дистрессе, а также
объективные опасности) [ Ford, 2017].
6. Оценка начинается с общих вопросов и становится более специализированной в зависимости от симптомов и потребностей человека. Стратегия заключается в том, чтобы начать с общей биопсихосоциальной оценки (в форме интервью или в письменной форме, или в обеих формах) и в случае необходимости перейти к травмоориентированным скринингам, инструментам и интервью. Клинические признаки потенциальных симптомов ПТСР или КПТСР (например, повторное переживание, оцепенение/диссоциация, дисрегуляция аффекта, повышенная возбудимость) нужно тщательно отметить (т.е. когда и как они возникают, провоцирующие их факторы и их интенсивность, убеждения пациента и его способность контролировать или управлять ими). Затем следует провести более детальную специализированную оценку Поскольку коморбидные медицинские и психологические состояния и симптомы (например, проблемы с питанием и сексуальностью, дисфория, тревога, зависимость, физические заболевания, нарушения сна, суицидальность, самоповреждение) часто встречаются у пациентов с историей комплексной травмы, при необходимости нужно использовать специализированные терапевтические инструменты для этих состояний .
В некоторых случаях необходимы консультации у специалистов из
других областей или дополнительные специализированные обследования (например, мониторинг сна, нейропсихологическое или
нейровизуальное обследование, медицинские анализы). Это необходимо для того, чтобы определить или исключить альтернативные (или сопутствующие) причины комплексных симптомов.
