ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В подавляющем большинстве случаев соматогенные психические расстройства выражаются либо в «чистом» астеническом симптомокомплексе, либо на его фоне возникают депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вялость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх перед резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (немотивированное веселье) и другие включения.
Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ирритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, могут возникнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллюзии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окружающего и своего со-стояния, а в наиболее тяжелых случаях — астеническая спутанность или делирий. Для апатической стадии, отличающейся вялостью, равнодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслительных процессов, падением активности, более свойственны деперсонализация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройства сознания онейроидного типа или в форме спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состояние, достигающее степени выраженной оглушенности.
Для эндокринных заболеваний характерен так называемый психоэндокринный синдром. При нем постепенно ослабевают память и интеллект, расстраиваются инстинктивная деятельность и мотивации, изменяется личность больного в целом.
Гипотиреозу более свойственны амнестические расстройства в сочетании с аспонтанностью и равнодушием, гипертиреозу — тревожная торопливость, депрессия, боязливое ожидание несчастья, тетании — эпилептиформные нарушения.
В случае вовлечения в патологический процесс диэнцефальной области чаще встречаются выраженные психотические расстройства с бредовыми и аффективными синдромами. Картина этих психозов, как, например, при болезни Иценко—Кушинга, на-поминает шизофреническую (Целибеев Б. А., 1966).
При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома, за которым может последовать коматозное состояние; с улучшением состояния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетативные нарушения и диэнцефальные пароксизмы, становится более заметной задержка психического развития (Вечканов В. А., 1973).
О нервно-психических расстройствах, возникающих при нарушении менструального цикла в пубертатном возрасте, известно мало. Б. Е. Микиртумов (1988) у 352 девочек-подростков 11—16 лет обнаружил несколько синдромов, типичных для этой патологии центральных регулирующих функций гипоталамуса: астеновегетативный, тревожный, тревожно-ипохондрический, обсессивно-фобический, тревожно-обсессивный, депрессивно-ипохондрический, астенодепрессивный, сенестопатически-ипохондрический, депрессивно-дистимический, дисморфофобический, дисморфоманический, а также синдром страха.
Здесь мы приводим выписку из истории болезни (наблюдение Б. Е. Микиртумова).
ПРИМЕР
Катя, 15,5 лет
В семье дед, бабушка и два дяди по линии матери страдали хроническим алкоголизмом. Отец — пьяница и скандалист, во время одного из пьяных дебошей сломал боль-ной руку, несмотря на развод с матерью, продолжает жить в той же квартире. Больная в раннем дошкольном возрасте перенесла в тяжелой форме корь. Менархе в 13 лет, с 14 лет во время менструации головокружения, обмороки, гипергидроз, повышенный ап-петит, жар и озноб, частые позывы на мочеиспускание. Активна, общительна, эмоционально лабильна. После домашних ссор считала себя лишней, появились суицидные мысли, уходила из дома, ночевала на лестнице, отказывалась от еды. После случившегося дома пожара по ночам вскакивала, был приступ кашля, обморок, маточное кровотечение, продолжавшееся в течение месяца.
Во время всего этого периода сохранялись слабость и раздражительность, было трудно заниматься. Постоянно чувствовала тревогу, казалось, что о ней все плохо думают, будто она сделала что-то нехорошее. Было такое чувство, как будто «на нее смотрят, как на развратную». После пробуждения тревога нередко достигала такой силы, что захватывала ее всю, сковывала, девочка в этот момент стояла у кровати, не могла двигаться. На этом фоне были неоднократные вагоинсулярные кризы.
Тревожное состояние с идеями отношения у этой больной обусловлено той же причиной, что ювенильное кровотечение. Наличие вагоинсулярных приступов, как и характер психических расстройств, указывает на гипоталамический уровень поражения. По-видимому, ему способствовали наследственная отягощенность и хроническая пси-хотравмирующая ситуация. Страх в связи с пожаром сыграл роль провокации ювенильного кровотечения, а с ним и психического расстройства.
Психическим расстройствам при заболеваниях почек посвящено немало литературы. Одной из их особенностей является мерцающая оглушенность, на фоне которой развиваются более сложные психопатологические картины. Аменция и аментивноделириозные расстройства либо монотонны, стереотипны, без страха, тревоги, продолжительностью не более 2-3 недель, либо, реже, с выраженным кататоническим возбуждением. Сменяющая их астения продолжается несколько месяцев и сочетается с апатией или депрессией, но может проявляться и в форме астеновегетативного синдрома. На ее фоне развивается болезненная личностная реакция с чувством неполноценности, депрессивными и ипохондрическими переживаниями, могут быть онирические переживания — от ярких сновидных гипнагогических галлюцинаций до делириозных эпизодов (Герман Т. Н., 1971). Описывают также делириозные расстройства, при которых имеются неяркие статические зрительные обманы чувств и невыраженное двигательное возбуждение со стереотипными движениями, а иногда и судорожными проявлениями. В ряде случаев обнаруживается эндоформная симптоматика в форме кататонического возбуждения, чередующегося с судорогами, апатического ступора или параноидных явлений на фоне астении.
При осложнении почечного заболевания гипертонией может возникнуть псевдотуморозный вариант экзогенно органического психоза. При хронической почечной недостаточности в терминальной стадии у большинства больных отмечаются астенодепрессивные явления с деперсонализацией, делириозноонейроидными переживаниями, бредом, судорогами (Лопаткин Н. А., Коркина М. В., Цивилько М. А., 1971). Лекарственная терапия у этих больных — часто слишком большая дополнительная нагрузка на организм и при назначении АКТГ, кортизона, антибиотиков или в ходе диализа у некоторых из них возникают или усугубляются бывшие ранее психические нарушения (Наку А. Г., Герман Г. Н., 1971). О психических нарушениях при этих заболеваниях у детей известно меньше (Smith A., 1980; Franconi С., 1954). Наблюдавшиеся нами больные обнаруживали галлюцинаторные и делириозоподобные эпизоды на фоне выраженной астении, двигательную расторможенность с эйфорией, тревожно-ипохондрические переживания с обсессивными явлениями.
Здесь представляется выписка из истории болезни ребенка, наблюдавшегося О. В. Острецовым.
ПРИМЕР
Витя, 11,5 лет
Развитие без особенностей. Болел краснухой и дважды пневмонией. Учится удовлетворительно. С 7 лет страдает болезнью почек. В настоящее время диагностируется хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения. Психическое состояние характеризуется неусидчивостью: не может спокойно оставаться на месте даже на короткое время, вертит головой, щелкает пальцами, вмешивается в дела окружающих. Эйфоричен, сам отмечает у себя повышенное настроение: «хочется бегать, прыгать». Несмотря на понимание вредности нагрузок, не может удержаться от излишней активности. О болезни заявляет: «Я не помню о ней». Внимание неустойчивое, умственная работоспособность колеблется, больной легко истощается, утомляем. Уровень реактивной и личностной тревожности низок.
В данном случае нелегко объяснить причину возникновения психического расстройства и именно в форме эйфорически окрашенной астении. Можно лишь предположить, что в основе лежит тяжелое нарушение функции почек, не совместимое с нормальной работой ЦНС. Профилактика психических расстройств затруднительна, так как потребовала бы длительного применения психофармакологических средств без гарантии в их безвредности для почек.
Среди болезней крови лейкозы занимают особое место. Тяжесть физического со-стояния больных при них всегда побуждает врача сосредоточить внимание на нервно-психических проявлениях, серьезно осложняющих положение ребенка, что, в связи с увеличением длительности жизни пациентов, наблюдается достаточно часто (Алексеев Н. А., Воронцов И. М., 1979). Так, астенические и астеновегетативные синдромы встречаются у 60%, менингоэнцефалитический синдром, обусловленный нейролейкозом, — у 59,5% больных. Раннее распознавание и терапия этих болезненных явлений может значительно смягчить упомянутые осложнения (Жолобова С. В., 1982).
И. К. Шац (1989) описал нервно-психические расстройства, встречающиеся у всех детей, страдающих острым лейкозом. Он обнаружил у этих больных дистимические, тревожные, депрессивные, астенические и психоорганические расстройства непсихотического уровня и психозы с тревожно-ажитированной, тревожно-астенической, депрессивно-меланхолической или депрессивно-адинамической симптоматикой, а также в форме астенической спутанности. Течение этих нервно-психических расстройств осложняется тяжестью соматического заболевания, наличием сопутствующих психотравмирующих факторов, формированием отрицательной внутренней картины болезни (Исаев Д. Н., Шац И. К., 1985). В связи со сказанным, для лечения непсихотических расстройств рекомендуется сочетать психотропные средства с психотерапией.
Психические отклонения у детей встречаются и в специализированных детских клиниках. Примером могут быть психические расстройства при ожоговой болезни, патогенетические факторы которой (тяжелая интоксикация, сильный болевой синдром, обширные гнойные процессы, поражение внутренних органов — почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушение водно-солевого равновесия) приводят во многих случаях к этим нарушениям. В значительной степени они определяются периодами ожоговой болезни, глубиной и площадью поражения, соматическими расстройствами, преморбидными особенностями личности, полом и возрастом больных (Гельфанд В. Б., Николаев Г. В., 1980). На всех этапах болезни отмечаются стойкая астения, неврологическая симптоматика и нарастающие интеллектуальные нарушения. В течение первой, эректильной, фазы наряду с психомоторным возбуждением наблюдаются неврологические признаки поражения ствола мозга (глазодвигательные расстройства, нистагм, слабость и асимметрия мимических мышц), мышечная гипертензия, тотальная гиперрефлексия, вегетососудистые симпатико-тонические расстройства: повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, бледность и сухость кожи. Вторая, торпидная, фаза характеризуется общемозговыми нарушениями с заторможенностью и оглушенностью, снижением чувствительности и рефлексов, психотическими расстройствами.
Неблагоприятно появление судорог (Волошин П. В., 1979). Среди психозов описывают онирические, делириозные эпизоды, состояния спутанности и оглушенности, галлюцинаторно-параноидные, астеноипохондрические, астеногипоманиакальные синдромы (Богаченко В. П., 1965).
Н. Е. Буториной и др. (1990) нервно-психические расстройства у детей и подрост-ков при ожоговой болезни описываются в зависимости от ее стадий. Во время ожогового шока на первом этапе отмечаются острые аффективные шоковые реакции, чаще в форме двигательной бури, на следующем этапе возникают расстройства сознания — оглушенность, аментивно-делириозные и судорожные состояния. На этапе токсемии преобладают такие расстройства сознания, как астеническая спутанность, делириозно-онейроидные эпизоды, тревожно-депрессивные, депрессивно-фобические и деперсонализационные состояния. В период септикотоксемии обнаруживается энцефалопатия с тревогой, раздражительностью, страхом, реакциями протеста и отказа. В периоде реконвалесценции энцефалопатия осложняется психоэмоциональными факторами, в результате возникают астенодепрессивные, астеноипохондрические и обсессивно-фобические проявления. Сходные наблюдения приводятся и другими авторами (Анфиногенова Н. Г., 1990). В постреконвалесцентной стадии (спустя 6—12 мес.) наиболее частое явление — церебрастения с вегетативной нестабильностью, диссомнией, эмоциональными и поведенческими нарушениями. У большинства больных на депрессивном фоне возникают симптомы дисморфофобического комплекса (Шадрина И. В., 1991).
И. А. Зильберман (1988), изучив детей, поступивших в стационар с ожоговой болезнью, обнаружила у них психические нарушения, тяжесть которых зависела от площади ожогов и глубины поражения. Непосредственно вслед за травмой у детей возникают эмоциональное возбуждение, двигательное беспокойство и различной степени выраженности расстройства сознания. На период токсемии, характеризующейся высокой лихорадкой, приходится большинство наблюдаемых психозов: делириозных или делириозно-онейроидных расстройств, особенность которых — отсутствие психомоторного возбуждения и волнообразное течение. В период септикопиемии на первый план выступают эмоциональные и двигательные нарушения: эмоциональная лабильность, депримированность, плаксивость, страхи, двигательное беспокойство, возбудимость, развертывающиеся на фоне явной астении. Во время выздоровления и улучшения соматического состояния обнаруживаются нарушения поведения с легкой возбудимостью и иногда агрессивностью.
Для понимания клинической картины нервно-психических расстройств у детей с ожоговой болезнью необходимо знать особенности их преморбидной личности, микро-социальное окружение и другие факторы риска возникновения ожогов. В 75% случаев эти дети из семей с неадекватным к ним отношением и неправильным воспитанием. У 50% из них в прошлом — психологические травмы. Часто у них наблюдается невропатоподобный синдром (Фролов Б. Г., Каганский А. В., 1985).
