СООБРАЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ НА ВСЕХ ФАЗАХ ТЕРАПИИ КОМПЛЕКСНОГО ПТСР
Диссоциация — клиническая проблема и вызов. Диссоциация — весьма вероятная реакция на комплексную травму, особенно если она повторялась в течение детства.
Терапевты, которые занимаются лечением этой группы пациентов,
сталкиваются с диссоциативными явлениями, варьирующимися
от кратковременных эпизодов отстранения или невнимания (диссоциативный процесс) до полноценных переключений между различными состояниями идентичности, каждое из которых в той или
иной степени осуществляет определенную степень исполнительного контроля над пациентом (диссоциативное расстройство идентичности) или промежуточное состояние между ними (например, “модель фрагментированного «я»” Фишера [Fisher, 2017]), или модель “внутренней семейной системы” Шварца [Schwartz, Schwartz, & Galperin, 2009].
Одна из основных сложностей, которые возникают при лечении, — незнание и неопытность терапевта в отношении этих феноменов. Это часто связано с недостаточным вниманием к ним при профессиональном обучении и из-за профессионального скептицизма по отношению к таким феноменам (критики часто называют диссоциацию фанатизмом). В связи с этим для терапевтов крайне необходимо обучение, основанное на результатах исследований и точной информации. Диссоциация широко распространена в этой группе пациентов. Она сопряжена с секвестрацией и дезинтеграцией личного опыта и связанной с этим личностной фрагментацией (когда-то она развилась как автоматический механизм для преодоления хронических неизбежных травматических эпизодов и переживаний, особенно навязчивых, сексуального и физического характера). Важно оценить уровень диссоциации, идентифицировать ее, а затем включить в процесс лечения. Если этого не сделать и проигнорировать эту важную защитную реакцию и метод функционирования, это может значительно поставить под угрозу пациента и привести к тяжелым последствиям в его жизни. Также стоит отметить, что диссоциация противоположна осознаванию и способности к саморефлексии и ментализации (более детальная информация будет представлена в главах 23 и 25, где обсуждаются эти вопросы и то, почему соматическое и психологическое осознавание необходимо включать в лечение комплексной травмы).
Лечение, как и симптомы комплексного травматического стресса, —
сложное и мультимодальное. Как отмечалось ранее, при широком
спектре симптомов и сопутствующих заболеваний могут потребоваться различные цели лечения и различные подходы к лечению. В связи с этим лечение должно состоять из различных теоретических перспектив и клинических методов в интегративном, а не унимодальном или фрагментированном виде. Лечение также нужно индивидуализировать с учетом потребностей и возможностей пациента и модифицировать по мере необходимости [Cloitre, 2015; Courtois, 1999]. По результатам периодических повторных оценок и оценки целей нужно находить новые подходы к лечению. Многие из подходов основаны на новых открытиях в области нейронаук, а некоторые телесно-ориентированные и другие подходы давно считаются дополнительными и альтернативными для нарративной терапии.
Терапевты должны учитывать и эффективно управлять реакциями переноса пациентов, в том числе повторными, а также собственными реакциями вторичного травматического стресса, викарной травматизацией и контрпереносом. Реакции переноса пациента в контексте лечения КПТСР связаны с прошлым опытом и адаптацией. Они проявляются в терапевтических отношениях или проецируются на них (“травматический перенос”).
Контрперенос терапевта — личные реакции, основанные на его
опыте или характере. Они связаны с травматическим переносом,
при этом сильно на него влияют. Контрперенос также может быть
тесно связан со вторичным травматическим стрессом или реакциями на викарную травму. Его может вызвать эмоциональное
воздействие пациента при раскрытии травмы и реакции на травматический стресс. Терапевт должен сознательно моделировать и использовать навыки саморегуляции, чтобы управлять своими вторичными или викарными травматическими реакциями. Так он сможет обеспечить безопасное эмоциональное присутствие и создать
надежные терапевтические границы для пациента [ Kinsler et al.,
2009; Sprang et al., 2018]. Забота терапевта о себе, сознательное
самовосстановление (во время и после сеансов лечения), а также
профессиональная поддержка и развитие (включая постоянное
консультирование или супервизию, а также дополнительное об-
учение) имеют решающее значение. Это поможет распознавать
и конструктивным, терапевтическим образом устранять перенос,
вторичный/викарный травматический стресс, а также реакции
и динамику контрпереноса.
Нужно поогирятъ пациента в развитии внешней системы поддержки в пределах реалистичных возможностей и ресурсов пациента, а также с учетом его группы (групп) сверстников, гендерной идентичности, культурного, расово-этнического происхождения, культурных норм и традиций. Пациент может занять позицию, что никому нельзя доверять, потому что его доверие к другим привело к боли или вреду и вызвало травму предательства. Терапевт должен со временем противостоять этим убеждениям (уважая их происхождение и укрепляя их основу в прошлой действительности, а также учитывая тот факт, что некоторые люди на самом деле — эксплуататоры и абьюзеры), моделировать социальные навыки и обучать им пациента, когда это необходимо. Важно также поощрять внешнее взаимодействие с надежными людьми в различных ситуациях. Если клиницисты в своих терапевтических взаимодействиях и отношениях с пациентом обеспечивают надежность
и этичность, то они служат примером и поддержкой. Другие методы, такие как групповое лечение, консультирование пар и семейная терапия, также могут быть полезными в этом вопросе. Кроме
того, лечение с помощью телевидения и интернет-ресурсов, таких
как информационные форумы и форумы поддержки, — дополнительные источники информации и поддержки. Однако их качество
сильно варьируется, поэтому пациентов следует проконсультировать. Терапевт должен рассказать о них, чтобы проинформировать
пациента о внешних воздействиях.
