РЕАКЦИИ И АДАПТАЦИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СТРЕССЕ
Постоянное и повторяющееся воздействие и переживание комплексных травматических стрессоров без облегчения обычно при-
водит к стрессовым реакциям, которые параллельно являются более
комплексными. Выводы детского психиатра Ленор Терр (Lenore Terr),
крупнейшего исследователя детских травм, указывают на определенный характер реакций в контексте того, когда произошла травма и как она проявилась. Терр выделила: травмы I типа (единичное событие или очень краткосрочное, обычно безличного характера, возникающее совершенно внезапно и неожиданно), и отличные от них травмы II типа (повторяющаяся и длительная/проникающая межличностная травма, включающая физическое/сексуальное и эмоциональное вмешательство, которого ждут и боятся) [ Terr, 1991]. Хотя оба типа потенциально могут вызвать симптомы острого стрессового расстройства (ОСР) и впоследствии ПТСР, но II тип имеет дополнительные аспекты, которые вызывают реакции и симптомы, превышающие и выходящие за рамки стандартного или классического ПТСР. По словам Терр, индивиды, пережившие травмы II типа, должны найти способы эмоционально и физически отбиваться или защищаться от повторяющихся актов агрессии и вторжения, независимо от того, происходят ли они регулярно или периодически.
Форд определил травмы II типа как “неблагоприятные для развития интерперсональные травмы” [ Ford, 2005]. Этим было признано, что
они могут влиять на здоровое физическое и психологическое развитие
жертвы и прерывать его. Как было описано в предыдущем издании этой книги, “комплексная травма часто заставляет ребенка-жертву заменять автоматические (т.е. неявные или неосознаваемые защитные) тактики выживания адаптивной саморегуляцией, начиная с самого базового уровня физических реакций (например, интенсивные состояния гипервозбуждения/ажитации или гипоажитации/иммобильности) и поведения (например, агрессивная или пассивно-избегающая реакция). В таком случае они могут стать настолько автоматическими и выученными, что эмоциональное и когнитивное развитие ребенка останавливается или искажается” [Courtois & Ford, 2013, р. 14]. Поливагальная теория [Forges, 2007] дала психофизиологическое объяснение замиранию и коллапсу, которые часто возникают при повторном жестоком обращении, как и исследования, показавшие, что диссоциация (т.е. бегство оттуда, откуда нет выхода; взгляд со стороны, как будто это происходит с кем-то другим; “не я”) — довольно распространенная реакция у детей, неоднократно подвергавшихся жестокому обращению [Putnam, 2009].
Более того, было отмечено, что “у уязвимых детей комплексная травма
ставит под угрозу безопасность привязанности, самоценность и в конечном итоге саморегуляцию. Таким образом, она представляет собой угрозу не только физическому, но и психологическому выживанию — развитию индивидуальности и способности регулировать эмоции” [ Courtois & Ford, 2013, р. 14]. Этот вывод согласуется с деформацией развивающегося “я” и потерей чувства позитивной идентичности, которая происходит, когда посттравматическое стрессовое расстройство переплетается с физическим и эмоциональным созреванием ребенка и развитием его личности [Herman, 1992а].
Как обсуждалось ранее в [ Ford, 2009] и будет более подробно рассмотрено в главе 2, непосредственные ответы на травматические или не травматические стрессоры — это психофизиологические стрессовые реакции, которые мобилизуют организм на борьбу или побег. Они происходят мгновенно, автоматически и неосознанно (имплицитно). За такие реакции отвечают области в более примитивном среднем и нижнем отделе мозга, которые возникают в качестве рефлекса и привычки и поэтому не требуют размышлений или повторного изучения. Однако по мере активизации областей во внешнем слое мозга (коре) когнитивные процессы позволяют человеку определить степень опасности и сознательно (эксплицитно), намеренно изменить и перенаправить автоматические стрессовые реакции (т.е. исполнительную функцию). Классический пример: инстинктивная реакция тревожности в ответ на появление объекта, похожего на змею, который означает надвигающуюся опасность. Система тревоги спонтанно активируется, но, когда перцептивная информация достигает коры головного мозга и он определяет, что на самом деле “змея” — это палка, реакция тревожности снижается, а организм возвращается к своему нормальному состоянию. Однако, когда реакция тревожности —
результат реальной серьезной опасности или вреда (т.е. острые травматические стрессоры и инстинктивная реакция могут доминировать и перекрывать эффективную когнитивную переоценку), это приводит к экстремальным и потенциально устойчивым и нарушающим жизнедеятельность стрессовым реакциям и расстройствам аутистического спектра [Bryant, 2017].
Тяжесть комплексной травмы или травмы II типа, особенно при постоянном или частом повторении, как отметила Терр, может вызывать стрессовые реакции, которые настолько сильны, что перекроют или выключат любую последующую сознательную или самореагирующую реакцию на стресс [ Terr, 2000]. Эти реакции часто включают диссоциацию и отделение себя от стрессора. Со временем они становятся вегетативным и автоматическим механизмом, который первоначально или исключительно возникает в ответ на противодействие и преодоление текущей угрозы. Этот тип реакции может распространяться на другие ситуации или стимулы, которые служат триггерами для такой же реакции, даже если ситуация нейтральная и положительная, а не опасная. Такие реакции часто наблюдаются в клинических условиях и могут включать в себя повторное переживание событий, гиперарозность и гипервозбудимость, с одной стороны, или гипоарозность, оцепенение, алекситимию и диссоциацию, с другой.
Последние реакции могут иногда приводить к физическому и эмоциональному отключению. А в конечном итоге — к коллапсу и неспособности реагировать.
Таким образом, реакции при комплексном посттравматическом
стрессе, как и другие реакции на обычные и травматические стрессоры, включают состояния повышенного или пониженного (т.е. гипер- или гипо-) возбуждения. Они состоят из последовательности реакций
оцепенения, бега, боя и замирания. Это было впервые выявлено при
изучении животных, которые попали в ситуацию неизбежной опасности. При реакции “бей” стрессовые реакции проявляются как агрессия, направленная на источник угрозы или окружающую среду (например, отбивание, удары, пинки, нападение, ярость, крики). При реакции “беги” жертва пытается физически сбежать от опасного человека или окружения любыми доступными средствами (например, убегает, зовет на помощь). Если реакции “бей” или “беги” не смогли устранить опасность или обеспечить побег, возникает реакция “замри”, которая включает физический коллапс и состояние, похожее на паралич. Как и в случае с загнанным животным, на которое собираются напасть и даже убить, эта реакция включает в себя обезболивание и анестезию, которые необходимы, чтобы уменьшить боль и обеспечить физическую неподвижность. Так хищнику может показаться, что добыча тяжело раненная или мертвая. К реакции “замри” также относится психологическое отстранение (в том числе таких чувств, как сильное отчаяние, поражение, покорность и беспомощность), а также деперсонализация, дереализация и диссоциативная фрагментация “я” (например, “Это не происходит, это происходит не со мной, меня здесь нет”) [Ford, 2017а; Forges, 2011].
Повторяющийся и нарастающий характер травмирующих обстоятельств, который включает намеренное причинение вреда обидчиком(ами), известным(и) или связанным(и) с зависимой, доступной и уязвимой жертвой в закрытой среде (например, продолжающееся кровосмесительное насилие в семье, сексуальные домогательства на рабочем месте, домашнее насилие в кругу семьи, пытки в тюрьме), может привести к автоматическому преодолению фаз стрессовой реакции “бей” или “беги” и притворному подчинению и почти немедленной иммобилизации. Жертва, возможно, усвоила, что реакция “бей” или “беги” бесполезна, поскольку приводит к эскалации опасности, а не к ее прекращению. Это особенно актуально, если сопротивление или попытка побега злит преступника, который рассматривает это как вызов его господству и контролю.
Виктимизированные люди могут также чрезмерно подчиняться (или притворяться подчиняющимися) своим обидчикам в попытке успокоить их или уменьшить их опасность. Кроме того, в целях самозащиты может быть принято решение впасть в состояние коллапса и связанной с ним анальгезии и анестезии, чтобы притупить осознание и боль. КПТСР включают в себя хронические и экстремальные реакции, которые практически идентичны фазе реакции замирания на стресс, но иногда они перемежаются с симптомами гиперарозности. Таким образом, и то и другое — безуспешные попытки борьбы или бегства.
