Дифференциальная диагностика пателлофеморальной и тибиофеморальной боли
Тибиофеморальный сустав — это место, где бедренная кость сочленяется с большеберцовой костью. Он включает в себя внутрисуставные структуры, такие как мениски и крестообразные связки (передняя и задняя крестообразные связки), и экстракапсулярные структуры, такие как коллатеральные связки (медиальная и латеральная коллатеральные связки).
Пателлофеморальный сустав — это место, где надколенник (треугольная сезамовидная кость), сочленяется с бедренной костью. Коленная чашечка действует как шкив для увеличения рычага четырехглавой мышцы. Инфрапателлярная жировая подушка находится чуть ниже и под коленной чашечкой.
Наиболее распространенные причины боли в колене
Пателлофеморальный сустав
Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС).
Тендинопатия надколенника.
Вывих или подвывих надколенника.
Ущемление жирового тела надколенника.
Пателлофеморальный остеоартрит.
Тибиофеморальный сустав
Повреждения связок (ПКС, ЗКС, МКС, ЛКС).
Повреждение медиального мениска.
Повреждение суставного хряща.
Тибиофеморальный остеоартрит (также обычно называемый остеоартритом коленного сустава).
Субъективное обследование
Возраст
Вероятность развития остеоартрита увеличивается с возрастом, в том числе и при бессимптомных, неповрежденных коленях. Недавно опубликованный мета-анализ показал, что от 4 до 14% бессимптомных взрослых в возрасте менее 40 лет имеют признаки остеоартрита на МРТ по сравнению с 19-43% взрослых в возрасте более 40 лет.
Область боли
Область боли имеет важное значение при постановке диагноза. Боль под или вокруг надколенника, которую не так легко определить, часто является характерной для пателлофеморального сустава. Напротив, боль, локализующаяся на нижнем полюсе надколенника, может быть более характерной для патологии инфрапателлярного жирового тела или тендинопатии надколенника. После острой механической травмы область боли позволяет определить, какие структуры повреждены. Например, боль по ходу медиальной тибиофеморальной линии, связанная с вальгусным напряжением колена в анамнезе, может быть связана с повреждением медиальной коллатеральной связки.
Механизм повреждения
Боль в колене, которая имеет скрытое начало, чаще встречается при тендинопатии надколенника, ПФБС (особенно если боль локализуется в переднем отделе коленного сустава) и остеоартрите. У более молодых пациентов скрытое начало боли в передней части колена, возникающей во время быстрого роста в сочетании с чрезмерным использованием, может быть вызвано болезнью Осгуда-Шлаттера или синдромом Синдинга-Ларсена-Йоханссона. Тщательный опрос касательно изменений повседневной и функциональной активности полезен в плане клинического обоснования с целью идентификации пораженных структур. Кто-то, кто недавно увеличил свою нагрузку посредством повторяющихся действий, таких как прыжки, будет подвержен риску тендинопатии надколенника. В то время как повторяющиеся движения в конце амплитуды разгибания без чрезмерной нагрузки, такие как движения ногами во время плавания, потенциально могут усугубить состояние жирового тела надколенника.
Характер травмы
Механическая травма с большей вероятностью приведет к повреждению связок, мениска или остеохондральным повреждениям коленного сустава. Тщательный опрос относительно точного направления воздействующей силы позволяет определить, какие структуры могут быть потенциально задействованы. Крестообразные связки, как правило, уязвимы при ротации и принудительном разгибании конечности (ПКС) или принудительном сгибании конечности (ЗКС). Скручивающие травмы, особенно с фиксированной ногой, часто приводят к разрыву мениска с сопутствующими повреждениями ПКС или без них.
Звуки
Если в момент травмы был слышен хлопок или щелчок, то передняя крестообразная связка, скорее всего, получила повреждения. Вывих надколенника — еще одна распространенная находка, когда во время травмы был слышен щелчок.
Скорость нарастания отека
То, как быстро и насколько сильно опухает колено после травматического инцидента, может быть хорошим индикатором поврежденных структур, вовлеченных в травму. Значительный отек, возникающий в течение 1-2 часов, является признаком внутрисуставного отека или гемартроза. Непосредственный отек часто является признаком значительного повреждения внутрикапсулярных структур, таких как ПКС или перелом. Выпот, развивающийся через 6-24 часа, чаще всего является признаком травм мениска и суставного хряща, а коллатеральные повреждения связок характеризуются минимальным отеком, если таковой вообще имеется.
Способность продолжать деятельность
Если травмированный человек может играть после травмы колена, это часто является признаком менее значительной травмы по сравнению с тем, если он не может самостоятельно передвигаться и должен быть унесен с поля.
Провоцирующие факторы
Боль в переднем отделе коленного сустава, усиливающаяся во время активности, чаще является признаком пателлофеморальной боли, тогда как тендинопатия надколенника характеризуется нарастанием боли во время или после активности. Усиление боли в сухожилии надколенника при дозозависимой нагрузке является классическим признаком тендинопатии надколенника.
Гипермобильность колена
Гипермобильность колена — это нередкая жалоба на коленный сустав. Истинная гипермобильность обычно является признаком слабости связок и, как правило, связано с повреждением ПКС. Недавнее исследование, проведенное An в 2018 году, свидетельствует, что гипермобильность колена после травмы ПКС также может быть связана с измененной активностью центральной нервной системы. Псевдо-гипермобильность является признаком плохого динамического контроля квадрицепсов, либо из-за их слабости, либо ингибирования вследствие боли.
Щелчки и блокирование
Истинное блокирование, когда колено не может двигаться дальше определенной точки, часто является признаком наличия внутрисуставного свободного тела или разрыва мениска по типу ручки ведра. Двигая колено в разных направлениях, можно «разблокировать» колено, что указывает на то, что что-то двигается внутри сустава. Истинное блокирование требует немедленного направления на артроскопическую операцию. Псевдо-блокирование — это когда колено не может разгибаться или сгибаться из-за скованности или боли. Это может произойти при травмах тибиофеморального сустава, но может также возникнуть, когда надколенник не взаимодействует должным образом с бедренной костью.
Объективное обследование
Как только вы завершите сбор анамнеза, у вас должно быть достаточно информации для клинического обоснования.
Обследование
Лучший способ получить объективное представление о состоянии коленного сустава — это начать медицинское обследование с общего и локального осмотра. Он должен проводиться как в положении стоя, так и в положении лежа. Обследование должно проводится на предмет отеков, гематом или явных физических деформаций.
В положении стоя можно оценить общее состояние нижней конечности. При вальгусном положении колена будет наблюдаться уменьшение медиального тибиофеморального пространства, а при вирусном положении — латерального тибиофеморального пространства. Положение надколенника можно оценивать как в положении стоя, так и в положении лежа.
Если есть какие-либо припухлости вокруг колена, необходимо определить, включает ли это весь сустав или отечна только определенная его часть, например, область вокруг надколенника. Чтобы определить, есть ли атрофия или гипертрофия определенных мышц, можно оценить мышечную массу в положении стоя и лежа, обязательно сравнивая ее с другой ногой.
Амплитуда движений
Оценка активных и пассивных физиологических движений коленного сустава необходима для его тщательного обследования. Амплитуда движений, качество движений, ощущение в конце амплитуды, боится ли пациент или беспокоится из-за этих движений или есть ли какая-либо защита, — все это решающие факторы, которые необходимо учитывать и которые позволят сформулировать всеобъемлющую клиническую картину.
Пальпация
Чтобы дифференцировать источник симптомов, необходимо пропальпировать коленный сустав. Пальпацию необходимо проводить с осторожностью. Однако, если структура болезненна при пальпации, то это совсем не означает, что она является причиной боли. Болезненность суставной линии является критерием диагностики поражений мениска и суставного хряща. Однако также было показано, что люди с ПФБС также имеют болезненность суставной линии при пальпации. Интерпретацию болезненных структур при пальпации следует проводить с осторожностью! Хороший вопрос, который следует задать, когда структура болезненна при пальпации, будет звучать так: «это ваша боль?»
Пальпация может быть полезна при выявлении воспалительных процессов внутри коленного сустава. Теплое на ощупь колено может свидетельствовать об активном воспалительном процессе после травмы, активном остеоартрите или системном воспалительном заболевании. Использование информации, собранной в ходе сбора анамнеза, позволяет определить, к какой категории это относятся.
Специальные тесты для коленного сустава
Существует большое количество специальных тестов для коленного сустава. После тщательного субъективного обследования с целью подтверждения гипотезы следует использовать физикальный осмотр и тщательный отбор соответствующих тестов.
Не существует идеальных тестов, поскольку не один тест не позволяет точно диагностировать заболевания коленного сустава. Для формирования полной клинической картины необходимо использовать кластеры клинических тестов.
На результаты тестов влияют многие факторы, что может отражаться на клинико-диагностической точности. Сюда относятся опыт экзаменатора, мышечный спазм или охранительное поведение, а также отек и тяжесть травмы.
Систематический обзор, проведенный в 2015 году, показал, что чувствительность и специфичность тестов Лахмана и переднего подвывиха для диагностики недостаточности ПКС зависели от того, бодрствовали ли пациенты или находились под наркозом, а также от того, был ли это частичный или полный разрыв.
Смит и его коллеги (2015) провели систематический обзор с целью определения диагностической точности тестов, используемых при травмах мениска (тесты МакМюррея, Апли, Фессалии и болезненности суставной линии). Они пришли к выводу о низкой точности тестов. Однако они упоминают, что качество исследований было низким, и эти результаты следует интерпретировать с осторожностью. В последующем исследовании Антунеса (2018) рассматривался еще один кластер тестов. Они обнаружили, что тест МакМюррея, Штейнмана и тест пальпации суставной линии имели 85-процентную чувствительность при обнаружении медиального разрыва мениска по сравнению с артроскопией и 70-процентную чувствительность для латеральных разрывов мениска. В исследовании специальные тесты имеют широкую дисперсию в специфичности и чувствительности. Таким образом, при оценке коленного сустава важно учитывать всю информацию, а не полагаться на один какой-либо тест.
Заключение
При проведении дифференциальной диагностики коленного сустава важно оценивать всю клиническую картину, используя информацию из анамнеза, а также физикального обследования. Важно уметь различать, откуда возникают симптомы, а также учитывать любые другие сопутствующие факторы, которые могут способствовать возникновению проблемы.
Источник: Physiopedia — Differentiating Patellofemoral and Tibiofemoral Pain.
