ПСИХОДРАМА БОЛЬНОГО РАКОМ В 1986 году известный американский хирург Берни Сигель написал книгу «Любовь,…

ПСИХОДРАМА БОЛЬНОГО РАКОМ

В 1986 году известный американский хирург Берни Сигель написал книгу «Любовь, медицина и чудо», где описывает работу, удивительно схожую с моей. Сигель опирался на теорию Карла и Стефани Симонтон (Simonton et al.. 1978), считающих, что состояние здоровья раковых больных может радикально улучшиться благодаря психологической поддержке, релаксации, физическим упражнениям, позитивной визуализации и работе с образами. На смену пассивной беспомощности и безнадежности приходит активное сотрудничество, обретение надежды и здоровья.Личный вклад доктора Сигеля в данный подход — это его опыт хирурга, работающего в стационаре, а также его замечательный юмор и теплота. Я же постаралась добавить от себя применение психодрамы и геносоциограммы (А.Schützenberger 1985).

В 1974 г. погибла от «курабельного», то есть потенциально излечимого, рака груди моя кузина. Ее смерть потрясла меня. Я занялась исследовательской работой в этой области, наткнулась на первую статью Симонтонов 1975 года и принялась экспериментировать. Мои первые пациенты-добровольцы страдали раком в конечной стадии и готовы были хвататься за любую соломинку. Каково же было удивление всех, включая меня, когда у многих больных исчезли метастазы! Большинство из них прожили достаточно долго в активном состоянии, а некоторые выздоровели и наслаждаются жизнью 10–15 лет спустя. Такое улучшение называется «стимулированной спонтанной ремиссией повышенной длительности»; по Берни Сигелю, это значит «научить вашего пациента, как стать «исключением», как сделать свою жизнь интересной и долгой».

Когда кто-то узнает, что у него рак, потрясение вполне понятно; большинство людей чувствуют «беспомощность и безнадежность» (Seligman 1975), они позволяют себе стать пассивными жертвами так называемого смертельного заболевания, хотя около 45 % раковых больных живут не менее 5 лет с момента диагноза. Тяжелая болезнь сопровождается депрессией, что явно не способствует выздоровлению. Первая помощь в этом случае — вернуть пациентам надежду и способность активно бороться за свою жизнь. Они должны выполнить свою часть работы, чтобы помочь врачам.

Перед больными и их родственниками встают страшные вопросы: Почему вдруг рак? Почему у меня? Почему у него/нее? Почему именно сейчас? Люди чувствуют себя невинными жертвами жестоких обстоятельств и не делают ни малейшей попытки бороться против рака. Многие из тех, чей прогноз относительно благоприятен, изолируются от жизни и «дают себе умереть», выполняя собственное предсказание о том, что рак смертелен (Rosenthal and Jacobson 1966, 1968). И это несмотря на то, что в нашем обществе отнюдь не рак, а сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте в списке причин смерти.

Если такие больные уже получают необходимое лечение, им следует помочь под другим углом взглянуть на вопросы жизни и смерти, на собственные ожидания (Rosenthal and Jacobson 1966, 1968) и отказаться от мысли, что «рак» означает «смерть». Важно, чтобы они прекратили предсказывать и фактически приближать свою смерть, с готовностью приняли лечение и постарались пережить рак. Нужно дать пациентам надежду, заботу, поддержку и любовь.

Мы расширили применение данного метода, перейдя к другим тяжелым заболеваниям, включая СПИД. Разумеется, он работает только в сочетании с обычным клиническим лечением. Вот его краткое изложение.

1. Выявить «причину» настоящего заболевания путем интервью или с помощью опросника «Жизненные события и стресс». Такая причина обычно связана с драматическим жизненным событием и повышенным стрессом (Holmes and Rahe 1967, см. табл.2) либо с «синдромом годовщины»(Hilgard 1955).

2. Помочь пациенту преодолеть стресс с помощью упражнений на релаксацию и техник позитивной визуализации.

3. «Укротить» хирургическое лечение, химио- и радиотерапию путем психодрамы, групповой терапии и позитивной визуализации; рассмотреть возможные результаты лечения, включая полное выздоровление; говорить о тревоге, страхе смерти и инвалидизации.

4. Посоветовать пациенту заниматься гимнастикой хотя бы два раза в неделю.

5. Помочь ему/ей преодолеть обиду.

6. Выявить «вторичные выгоды» болезни и даже смерти; используя психодраму и визуализацию, найти другие пути решения жизненных проблем, не через уход в болезнь и смерть.

7. Помочь пациенту создать группу поддержки, бороться с болезнью и стрессом, вернуть чувство юмора и радость жизни.

8. Сделать повседневную жизнь как можно приятнее, для начала составив список «подарков самому себе», не менее 25 пунктов.
Частично это будут совсем бесплатные удовольствия, частично — недорогие, а некоторые могли бы обойтись в кругленькую сумму. Но мечтать не запрещается! Более того, какие-то пункты можно выполнить прямо сейчас, не выходя из больницы, другие запланировать на ближайшее будущее, а остальные — на более отдаленный срок. Каждый «подарок» визуализируется, на эту тему разыгрывается виньетка (короткая ролевая игра или психодрама). Пациент снова начинает думать о будущем с надеждой и комфортнее чувствует себя в настоящем.

9. Выяснить, каковы «предвидения» пациента об исходе болезни, попытаться изменить самые тяжелые и смертельные, то есть «перепрограммировать» жизненный сценарий. Попросить нарисовать болезнь и борьбу с ней.

10. Несчастные случаи, болезни и смерти часто связаны с семейной историей и прослеживаются иногда более чем в трех поколениях. «Семейный долг» и «синдром годовщины» приковывают пациента к прошлому. В этом случае может помочь геносоциограмма — построение полного генеалогического древа со всеми социометрическими связями и важными жизненными событиями.

Обычно пациенты без труда перечисляют стрессы прошедшего года: смерть ребенка, кражу со взломом в собственном доме, финансовые проблемы, несостоявшееся повышение по службе, потерю любимого человека. Они помнят свою реакцию на эти события и признают их связь с развитием рака или другого тяжелого заболевания. Затем начинается работа с чувствами и реакциями (точнее, гиперреакциями) пациента — в психотерапии и психодраме.

Гораздо хуже обстоят дела в тех случаях, когда потеря любимого человека в зрелом возрасте повторяет и воспроизводит неоплаканную детскую травму. Это может быть утрата заботливой бабушки, няни или служанки, отца, находящегося в разводе с матерью, любимой собаки или любого объекта, замещающего родителей. В детстве пациенту запрещалось горевать и плакать о случившемся, и сейчас психодрама помогает ему вывести наружу скрытую боль и слезы, беспрепятственно скорбеть о своем несчастье, заново пережив его в «сверхреальности».

Для человека крайне важно найти смысл в своей теперешней жизни . Когда пациент установил для себя некую связь между определенными жизненными событиями и развитием у него рака, можно помочь ему принять и осознать свое решение: а) стресс вызвал столько горя, гнева, обиды и других травмирующих чувств, что жить дальше не стоит, следует разрешить себе умереть; б) можно пересмотреть свое отношение к стрессовым событиям, бороться за жизнь и пытаться выздороветь.[6] Например, некоторые предпочитают умереть от рака, чем развестись, потерять наследство или пережить своего ребенка. Однако, столкнувшись со смертью лицом к лицу, они все же могут предпочесть жить дальше — хотя и несколько иначе, чем до болезни.

Часто такой поворот связан с выбором нового образа жизни, веры, страсти — к человеку, искусству, спорту, риску. В любом случае первый бой выигран!

Итак, нам удалось вывести больного из состояния беспомощности и безнадежности. Следующий важный шаг — дать пациенту необходимые ресурсы для борьбы со стрессом через расслабление, позитивную визуализацию, физические упражнения. Мы оказываем ему поддержку и помогаем чувствовать себя счастливым и здоровым, насколько это возможно в данной ситуации.

Больным нужны несложные упражнения минут на 10–15, чтобы можно было заниматься в течение дня в разных местах. Мы обучаем их простейшим техникам релаксации, они практикуют их 3–5 раз в день, каждые три часа: просыпаясь, до и после ланча, один раз ближе к вечеру и затем перед сном. Желательно сделать это упражнение хотя бы один раз в день вместе со всей семьей: близким больного тоже необходимо расслабиться.

Наш подход основан на методе Якобсона (Jakobson 1938). Больные учатся последовательно напрягать, а затем расслаблять мышцу за мышцей, фокусируясь на дыхании. Через полчаса тренировки практически любой пациент овладевает этими навыками и в дальнейшем может заниматься самостоятельно. Не составляет труда найти людей, владеющих методикой обучения; можно также использовать пособия и видеокассеты.

Когда пациент достигает расслабления (на это уходит обычно 8-11 минут), его/ее просят мысленно представить поток красных кровяных клеток, проникающих во все уголки организма и питающих органы и ткани. Затем визуализируется работа лейкоцитов — белых кровяных клеток, выполняющих защитную функцию: они обнаруживают и уничтожают вредные для здоровья частицы — микробы, вирусы, злокачественные клетки, продукты распада. Образы могут быть реалистичными, основанными на медицинских пособиях, либо символическими, можно использовать даже персонажей мультфильмов.

Некоторые люди визуализируют и рисуют схватки рыцарей с драконами, другие представляют себе работу мощных пылесосов или очищающие водопады. Позднее можно разыграть психодраматические виньетки: лейкоциты гонятся за раковыми клетками и убивают их или выводят под руки за дверь. Пациенту предлагают поговорить с собственными лейкоцитами, настроить их на дальнейшую борьбу и победу.Пациента просят нарисовать образ его болезни. Затем эти рисунки анализируют: кажется ли заболевание более сильным, чем защитные системы организма; обсуждают тревогу, амбивалентное отношение к смерти. Свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки — немощными и побежденными.

Можно предложить пациенту раз в неделю делать зарисовку своей иммунной системы, положительного эффекта лечения. Мы вместе анализируем «глубинный смысл» нарисованного, двойственное отношение к возможности выздоровления, комментируем изменения к лучшему. Терапевт отмечает оптимизм или пессимизм пациента — действительно ли он всерьез борется с болезнью. Часто можно обнаружить море отчаяния, скрытого за улыбкой, и даже стремление умереть. Иногда собственные рисунки оказываются открытием и потрясением для самого больного. Все это дает материал для психотерапевтической работы и психодрамы.

Многие люди больше смерти боятся боли, увечности, хирургической операции и другого лечения. Поэтому мы проводим полную психодраматическую сессию, чтобы подготовить их и уменьшить страх перед неизвестным будущим. Операция разыгрывается как можно более реалистично, детали и подробности пациенты заранее выясняют у врачей, медсестер и прооперированных больных.

Люди часто боятся всяких непредвиденных обстоятельств во время операции вроде забытых в ране инструментов, случайной смерти на операционном столе, осложнений после операции. Мы ставим психодраму с тремя возможными исходами: несчастный случай в операционной, смерть в результате хирургического вмешательства, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Пациент выбирает, с какого варианта он хочет начать.

Зачастую больной уверен, что он умрет на операционном столе, и начинает именно с этого варианта. Когда он «умирает», ему задают вопрос, хочет ли он остаться мертвым. Такие пациенты часто действительно хотят быть «мертвыми», чтобы покончить со своими проблемами, болезнью, больницами, чтобы отомстить родственникам или коллегам. Ему необходимо ощутить любовь и печаль живых по поводу его кончины. Мы отыгрываем в психодраме его смерть, горе всей семьи и похороны. После этого пациент часто выбирает новый вариант психодрамы — с выздоровлением. Если же больной не хочет оставаться «мертвым», это свидетельствует о его готовности бороться за жизнь.

Выразив свои скрытые страхи и наихудшие опасения, пациент спокойно, с уверенностью в хорошем исходе идет на операцию, оказывая тем самым помощь хирургам. Тот же подход можно применять к химио- и радиотерапии. Результаты лечения во всех случаях улучшаются. Одна из пациенток (назовем ее Лина), выпускница университета, 25 лет, незамужняя, страдала саркомой правой руки с крайне неблагоприятным прогнозом. Ее отец, офицер французской армии, человек крайне строгих и консервативных взглядов, не одобрял ее образа жизни. Ему хотелось иметь либо умного образованного сына, либо тихую, покладистую дочь-домохозяйку, состоящую в благополучном браке.

В ведущей онкологической клинике Парижа ему сообщили, что Лине осталось жить 2–3 месяца, и то при условии ампутации руки. Предвидя, что девушку ожидают невыносимые боли, врачи даже предложили эвтаназию. К счастью, отец рассказал обо всем дочери. Лине хотелось учиться и работать, а не доживать свой краткий век с ампутированной рукой. Она посоветовалась со своим научным руководителем и деканом, и они прислали ее ко мне. Лина приехала, чтобы бороться за свою жизнь с помощью нашего метода. Она выжила, и ей стало лучше, но через некоторое время в легких появились метастазы, которые вскоре, правда, исчезли. Ее рука была почти сломана из-за злокачественного процесса в плечевой кости. Лина нашла хирурга, готового сохранить ее руку с помощью операции по пересадке кусочка бедренной кости и укрепления плеча. Девушка была уверена, что умрет на операционном столе. Позднее в психодраме она связала этот страх с тем фактом, что ее бабушка умерла от несчастного случая, связанного с переломом бедра.

Мы обратились к истории ее семьи и выяснили, что бабушка пережила два несчастных случая и не умерла от перелома бедра. Лине стало легче принять идею операции, хотя она все еще испытывала сильный страх.
Мы разыграли сцену в операционной и провели обмен ролями. Лина играла роль хирурга, а ее пациентка «умерла» на столе. «Родные» оплакали девушку и устроили похороны. Во время еще одного обмена ролями Лина произнесла от лица священника: «Бедная Лина, она была прекрасной девушкой. Как жаль, что она умерла такой молодой! Она так и не смогла дать жизнь ребенку, устроить свой дом, стать учительницей, прожить ту жизнь, которую хотела».

Затем Лину спросили, хочет ли она сделать иной выбор, и поставили психодраму с благоприятным исходом операции.
В дальнейшем ее действительно прооперировали. Тогда, 15 лет назад, это было трудно, никому еще не удавалось спасти больного саркомой без ампутации. Хирургу приходилось экспериментировать и многое делать впервые. Операция прошла успешно, без осложнений. Через несколько месяцев Лина смогла делать то, что до нашей психодрамы сочла бы невозможным.

Сейчас, 15 лет спустя, она находится в добром здравии и хорошо владеет обеими руками. У нее есть любимая работа, квартира с видом на море, спутник жизни и очаровательный малыш по имени Анджело. В каком-то смысле психодрама ее смерти и похорон помогла Лине жить так, как ей мечталось.

В той психодраме она с такой ясностью увидела и описала свою мечту и все то, чего ей недоставало в тот момент, что ее предсказание смерти обернулось предсказанием жизни и успеха. «Сверхреальность», спроецированная в будущее (Moreno 1953), превратилась для Лины в настоящую реальность. Она стала первым человеком во Франции, а возможно, и во всем мире, выздоровевшим от саркомы без ампутации.
Роберт Розенталь утверждал (Rosenthal and Jacobson 1968), что в жизни часто срабатывает «автоматическая реализация предсказаний». В случае с Линой отмечался некий «эффект Пигмалиона», усиленный визуализацией и психо-драматической подготовкой к хирургическому вмешательству. Девушка была удивительно хороша на пороге операционной, — с сияющими глазами, уверенная, что она очнется для новой и счастливой жизни по собственному выбору.

Анн Анселин Шутценбергер — Пятнадцать лет работы в психодраме с больными раком