ВИКТИМНОСТЬ
Первичная профилактика нервно-психических нарушений травматического, ожогового и отчасти интоксикационного происхождения может быть облегчена выявлением виктимности (подверженности) детей этим случайным поражениям. Детский бытовой травматизм пытаются понять, изучая преимущественно социокультурные факторы, а уровню психомоторного развития, личностным особенностям (любознательности, мере ответственности), своеобразию поведения, определяемому возрастом ребенка, уделяется меньше внимания. Среди социокультурных факторов, ответственных за детский травматизм, называют неблагополучную социальную среду, конфликтную или распадающуюся семью, неблагоприятные бытовые условия, среди психологических — безнадзорность, чрезмерную опеку или бессистемное воспитание.
Предполагают также, что в личности самих детей имеются особенности, способствующие подверженности несчастным случаям, в том числе болезненные изменения психики при умственной отсталости, эпилепсии, шизофрении, минимальной мозговой дисфункции с расторможенностью и функциональной нестабильностью. Б. Г. Фролов и А. В. Каганский (1986) на примере детей, перенесших ожог, исследовали наиболее значимые факторы их виктимности. Оказалось, что многие обследованные были из неполных семей или из семей, в которых воспитание велось лишь одним родителем, к тому же чаще они были не единственными детьми. У многих родителей их характерологические особенности (неуравновешенность, раздражительность и «жестокость»), вероятно, способствовали нарушению внутри-семейных отношений, выявленному в большом числе случаев. По-видимому, с этим связано и неправильное воспитание (бессистемное, безнадзорное, деспотическое, по типу «кумира»), отмеченное в 75% случаев. Почти у половины детей были такие психологические травмы, как отрыв от семьи, длительное пребывание вне дома. Личностные особенности большинства самих детей квалифицируются как невропатоподобный ирритативно-астенический синдром, складывающийся из эмоциональной неустойчивости, аффективной взрывчатости, повышенной подвижности, нарушенного внимания, неустойчивости увлечений, склонности к негативизму и недисциплинированности, вегетососудистых нарушений, расстройств сна и аппетита. По своему происхождению этот резидуально-органический синдром связан главным образом с пре-, интра- и ранним постнатальными периодами, а также с тяжелыми или частыми соматическими заболеваниями.
Эти выводы иллюстрируются выпиской из истории болезни, представленной Б. Г. Фроловым.
Женя, 12 лет
Отец — алкоголик. Раннее развитие без особенностей. До школы — гиперактивен, возбудим, плохо засыпал. С 7 до 10 лет жил у деда с бабушкой. С 10 лет, после распада семьи, снова с матерью, которая не проявляла ни теплоты, ни заботы. Среди сверстников друзей не было, тянулся к старшим ребятам, а те издевались или эксплуатировали его. Любил ходить в места, где пахнет керосином, растворителями, бензином, — там «приятный запах». В кружке занимался созданием моделей с бензиновыми двигателями. В 7 лет принюхивался к бидону из-под краски, а когда туда бросил сигарету, опалило волосы. В 8 лет наблюдал за горящим поролоном и получил ожог. В 10 лет — ожог от воспламенившегося бензина. В 12 лет смотрел, как ребята жгли бензин, получил ожог, так как был обрызган каплями вспыхнувшего в банке горючего. Когда запылала одежда, не мог сдвинуться с места, затем потерял сознание. Очнулся дома, дальнейшее помнит неясно. Через 2 часа поступил в больницу в связи с термическим ожогом пламенем III А-Б степени лица, головы, шеи, кистей и верхней трети предплечий, передней поверхности правого бедра, ожогом дыхательных путей и глазных яблок I степени (общая пораженная поверхность — 13%).
Спустя 20 часов вышел из ожогового шока. В течение 3 недель был в состоянии средней тяжести. Выраженные в первую неделю отеки, озноб, фебрильная температура постепенно под влиянием дезинтоксикации и противовоспалительных мер уменьшились. В первую неделю наблюдались адинамия, вялость, анорексия, сонливость. Временами в сновидениях и сразу после пробуждения видел «кружащийся огненный шар, который приближался и проваливался», было страшно, отмечалось двигательное беспокойство. Обстановку понимал, но плохо фиксировал внимание и за-поминал, настроение было «скучное». Об обожженном лице узнал лишь через неделю. В течение последующих двух недель оставался адинамичным, вялым, но менее сонливым, прекратились страшные сновидения. Были сильные головные боли, боли в ожоговых ранах, рвоты, после наркоза (в связи с перевязками) повторялось двигательное возбуждение, сохранялось сниженное настроение, все окружающее казалось отдаленным, звуки глухими. Интерес к происходящему вокруг и своему состоянию был снижен, не ощущал голода и сытости. По мере нормализации состояния возникла обида на виновного в его ожоге парня, вспоминая об этом событии, «с трудом сдерживал слезы». Думал, что последствия ожогов не очень сильные и это ему не повредит в дальнейшей жизни.
Анализ случая показывает, что мальчик, воспитывавшийся в системе гипоопеки, а до этого переживший отрыв от матери, по характеру неустойчивый, зависимый, имевший влечение к огню, летучим веществам, пострадал от тяжелого ожога, вызвавшего выраженные психические расстройства. В момент ожога развилась шоковая реакция в форме двигательной заторможенности. В первую неделю держалось колеблющееся в своей интенсивности оглушение на фоне глубокого астеноадинамического со-стояния с субделириозными эпизодами, в последующие две недели — астеноапатичная депрессия с деперсонализационными переживаниями, а затем — ирритативная астения с выраженной эмоциональной лабильностью и анозогнозическим отношением к болезни.
Таким образом, наибольший риск травматизма существует у детей, подверженных влиянию отрицательных психологических факторов в семье и страдающих от минимальной мозговой дисфункции. Из этого следует, что предупреждение нервно-психических расстройств травматического, ожогового и интоксикационного происхождения возможно посредством коррекции межличностных отношений в семье, оптимизации воспитания и исправления аномальных черт личности ребенка, способствующих его виктимности.
Вторичная профилактика этих нарушений, как и при соматогенных психических расстройствах, является одновременно и лечением их. Благодаря сходству экзогенных синдромов разной этиологии, терапевтические меры оказываются сходными, с той лишь разницей, что при травмах головы и ожогах вредность может оказаться интенсивнее, а прогноз в связи с тяжестью повреждений — более неблагоприятным. Особенности терапии зависят и от характера экзогенной вредности, остроты темпа и от ее распространенности или ограниченности. В связи с этим, кроме вышеописанных лечебных воздействий, важны строгий и длительный постельный режим, более интенсивная дегидратационная терапия, ликвидация жизненно важных соматических нарушений (сердечных, дыхательных), вегетативных дисфункций. При острых травматических психических расстройствах для борьбы с отеком мозга применяются осмотические, диуретические, спаз-молитические средства, ноотропные препараты, оксигенотерапия. Для регуляции вегетативных расстройств используют беллоид, белласпон, беллатаминал, седуксен, элениум, феназепам, грандаксин.
Психомоторное возбуждение купируют натрия оксибутиратом, дроперидолом, лепонексом. Наряду с особой чувствительностью, обусловленной спецификой детского возраста, с тяжелыми церебральными нарушениями связаны значительные изменения реакций на психотропные средства. Это диктует крайнюю осторожность в назначении нейролептиков, особенно аминазина и тизерцина, и обязательного сочетания их с корректорами. Выбор же препарата определяется преобладающими психическими расстройствами.
Особое место занимает предупреждение психических расстройств, которые могут возникнуть в связи с употреблением тех или иных веществ для наркотизации (алкоголь, бензин, растворители, димедрол, циклодол и др.). Здесь может оказаться полезной широкая разъяснительная работа среди подростков и их родителей, многие из которых не имеют представления о привыкании к тем или иным средствам, об их вредности, о том, что способствует их первым и последующим приемам. Не меньшее значение имеет воспитание детей и подростков в рамках вовлечения в трудовые, спортивные, художественные и другие коллективы, организация их досуга, с тем, чтобы свести до минимума возможное влияние асоциальных групп. Как правило, именно последние оказываются источником знаний о «наркотических качествах» тех или иных средств, и в рамках этих групп происходит приобщение к ним.
