МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ.
К.Левит, «Мануальная медицина», 1993 г.
Боль вообще и боль при заболеваниях двигательной системы в частности — это бедствие, из-за которого человечество страдает с незапамятных времен. На пути постоянных поисков возможности избавиться от страданий возникают бесчисленные методы лечения. При этом с традиционной точки зрения наиболее надежным и эффективным представляется постельный режим в сочетании с осторожной фармакотерапией. В противовес этому существуют многочисленные методы, большинство которых, если не все, относятся к физиотерапии, и все они имеют ревностных защитников. Назовем некоторые из них: массаж, различные методы электротерапии, иглотерапия, местное обезболивание, манипуляции, тепловые процедуры и криотерапия, банки и пиявки, лечение гипнозом; лечебная гимнастика и т. п. Все эти методы применяются при лечении сходных заболеваний, так что возникает вопрос, какому методу следует отдать предпочтение и не использует ли каждый врач именно тот метод, которым он лучше владеет.
Общий принцип большинства этих методов — РЕФЛЕКТОРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ, которое раздражает чувствительные рецепторы в зоне локализации боли, или, что еще лучше, в зоне ее возникновения, вызывая рефлекторный ответ. Мы можем назвать это «рефлексотерапией». Однако, поскольку мы предполагаем рефлекторные явления, правомерен вопрос, о каких рецепторах при этом идет речь и какие структуры ими обеспечиваются. Поскольку нейрорегуляция осуществляется прежде всего рефлекторным путем, было бы желательно знать, почему, где и как мы должны применить тот или иной метод, что способствовало бы более глубокому пониманию этих методов и большей эффективности лечения. В связи с тем что эти методы используются прежде всего для лечения болевых синдромов, нам лучше начать с обсуждения ноцицептивного, или болевого, раздражения.
Каждое локальное болевое раздражение вызывает прежде всего рефлекс в соответствующем ему сегменте. В этом сегменте мы наблюдаем зону кожной гипералгезии, мышечное напряжение, болезненные точки надкостницы, ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника и (возможно) дисфункцию внутреннего органа. При этом существует возможность клинически выявить, какая из названных структур изменена, чтобы использовать соответствующий метод воздействия на кожу, мышцы, надкостницу, двигательный сегмент или даже на внутренний орган. Затем можно решить, в какой структуре изменения более интенсивны и из какой (по всей вероятности) исходит боль.
Однако рефлекторное воздействие не ограничивается одним-единственным сегментом. Так, при висцеральных нарушениях мы наблюдаем висцеро-висцеральный рефлекс: например, боль в области желчного пузыря вызывает рвотный рефлекс, болезненное стеснение в области сердца и др. Еще более это характерно для двигательной системы: острое нарушение в одном сегменте позвоночника вызывает напряжение в значительном числе сегментов разгибателей спины; ограничение движения в одном двигательном сегменте воздействует на отдаленные отделы и приводит к подобию цепной реакции. Каждое серьезное повреждение на периферии вызывает центральную реакцию: это ведет к изменению стереотипа движения как способу защиты поврежденной структуры. Так возникает измененный тип движения, который может сохраняться и после ликвидации вызвавшего его периферического процесса.
Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях как соматические, так и вегетативные реакции связаны с болевым раздражением. Соматический ответ на раздражение состоит прежде всего в мышечном напряжении или в мышечном торможении (расслабление), а ответ на центральном уровне — в изменении мышечного стереотипа. Вегетативные реакции выражаются зонами повышенной болевой чувствительности (гипералгезия), различными болевыми точками, вазомоторными реакциями (преимущественно сужением сосудов) в сегменте и могут воздействовать через центральные структуры на дыхание, кровообращение и органы пищеварения. Это центральное воздействие понятно: болевое раздражение вызывает значительный стресс.
После того как мы распознали причину ноцицептивного раздражения в сегменте, например ограничение движения в сегменте позвоночника, и смогли оценить степень ограничения, необходимо получить информацию об интенсивности рефлекторных изменений в соответствующем сегменте и о состоянии реакций пациента. При этом субъективная оценка боли дает возможность оценить и ноцицептивное раздражение, и рефлекторную реакцию, и, наконец, характер и уровень психических реакций пациента.
Эта несколько схематичная директива иллюстрирует систему оценок и действий при болевых синдромах, которая, как мы полагаем, существенно не отличается от обычной тактики при двигательных нарушениях в неврологии. Такой образ действия необходим, если мы хотим лечить целенаправленно, т. е. если хотим знать, почему, когда и где должны применять тот или иной метод рефлексотерапии. В связи с этим в первую очередь необходимо различать причину боли и рефлекторное воздействие в сегменте, супрасегментарно, а также в центральной области.
Ключ к разрешению этой трудной задачи лежит скорее в функции и функциональных нарушениях двигательной системы. Поскольку это основная тема книги, здесь мы только подчеркнем, что НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ — наиболее частая причина боли. Это понятно: двигательная система не только составляет 1/4 массы тела, но и гораздо важнее, что по нашей воле, а также по нашему небрежению она чаще подвержена перегрузкам, и единственным защитным средством, которым система располагает, является болевой сигнал. Это говорит также о том, что боль — главный предостерегающий фактор, сообщающий о повреждении или нарушении функции, поскольку именно нарушение функции является наиболее частой причиной боли, возникающей в двигательном аппарате. Ограничение движения в двигательном сегменте (блокирование) и измененный двигательный стереотип — типичные примеры. Не случайно поэтому боль различного происхождения (например, висцеральная) сопровождается мышечным напряжением и находит отражение в двигательной системе (например, сердечная боль вызывает болезненные ощущения в левой руке и плече, боль в желчном пузыре — в области лопатки и т. д.). Знание природы функциональных нарушений двигательной системы есть условие целенаправленного и эффективного лечения.
Очевидно, что лечение и его методика зависят от структуры, на которую направлено воздействие. Можно различными средствами воздействовать на кожу, так как ее рецепторы легко доступны (массаж, электротерапия, иглотерапия или обычное растяжение кожи). Мышечный спазм успешно лечится массажем, теплом, еще более успешно постизотермической релаксацией или местной анестезией. Наиболее адекватный метод лечения обратимых функциональных ограничений движения — манипуляции. На болевые точки надкостницы можно воздействовать массажем, иглоукалыванием и, если это касается мест прикрепления мышц, постизометрической релаксацией. При нарушениях двигательного стереотипа адекватным методом лечения служит лечебная гимнастика.
Необходимо заранее решить, какие из измененных структур имеют большее или меньшее значение, какие изменены первично и какие вторично. Имеет значение также интенсивность нарушения. Уже на сегментарном уровне можно установить определенную иерархию: первичными могут быть нарушения внутреннего органа и двигательного сегмента позвоночника; мышечный спазм может быть первичным, однако чаще он вторичного (рефлекторного) происхождения, а для болезненных точек надкостницы и кожи последнее является правилом. В двигательной системе и позвоночнике мы различаем участки, имеющие большее или меньшее значение, участки, в которых первичные нарушения встречаются чаще, чем в других. При этом необходимо выявить тяжелые порочные стереотипы, которые бывают причиной постоянных рецидивов. Здесь важную роль играет также психический фактор, так как двигательный стереотип есть отражение душевного состояния: чувство страха, депрессия, неспособность расслабиться значительно влияют на моторику. Не менее важно, как пациент ведет себя при боли, а боль — наиболее частый симптом у нашего контингента больных.
Наряду со значением диагностируемых изменений мы учитываем также практические и методические аспекты, так как не все методы одинаково эффективны и «экономичны». Например, иглотерапия или местная анестезия болевых точек надкостницы гораздо экономнее, нежели массаж надкостницы, но когда речь идет о точках прикрепления мышц, мы по возможности отдаем предпочтение постизометрической релаксации, потому что она безболезненна и в большинстве случаев пациенты могут выполнять ее самостоятельно. Преимущество манипуляций состоит в их эффективности и быстроте применения.
Имея большой выбор адекватных приемов, мы нередко принимаем решение тогда, когда точно распознаем отдельные изменения. В таких случаях ставим «рабочий» диагноз («Aktualitats-diagnose») no Gutmann (1975), что означает наше затруднение в уточнении именно тех изменений, которые представляют наиболее важное звено в патологической цепи. Мы повторно уточняем, не применялись ли методы кожного раздражения без должной оценки данных обследования пациента, без сведений о зоне гипералгезии или расслаблении мышц, если не находим мышечного напряжения, не проводилась ли хотя бы одна манипуляция без установления блокирования; естественна большая потеря времени при назначении лечебной гимнастики без предварительного выявления нарушений мышечной координации. Корректный патогенетический диагноз может быть поставлен только в тех случаях, когда определены отдельные звенья патогенеза и проанализировано их значение. Только при этом условии после последующего лечения можно ожидать определенных результатов. Таким образом, необходимо, как при неврологическом исследовании, систематически продвигаться от периферии к центру, а затем приступать к лечению согласно полученным данным.
Однако случается, что результаты не соответствуют нашим ожиданиям. Причиной этого может быть повреждение, которое вызывает повышенное ноцицептивное раздражение и искажает клиническую картину и о котором пациент не подозревает.
Такое повреждение может быть определено как «поле помех». Часто таким полем могут быть рубцы, в том числе рубцы после тонзиллэктомии. Рубец обычно слегка болезнен при обследовании и окружен зоной гипералгезии. Если «нормальное лечение», т. е. лечение, идущее по инстанциям, оказывается несостоятельным, надо думать о наличии «поля помех». Тогда следует прибегать к иглоукалыванию или местной анестезии болевых точек. Другой причиной неожиданных лечебных неудач может быть скрытая депрессия, которую следует предполагать у пациентов, страдающих от боли, и которая требует лечения.
Описанные нарушения функции двигательной системы и вызываемые ими рефлекторные изменения можно определить как функциональную патологию двигательной системы. В этой связи надо сказать, что слово «функциональный» часто употребляется как синоним психогенных нарушений, что говорит о несколько рискованной недооценке функции и ее роли в патогенезе. Когда в основе болезни лежат патоморфологические, структурные изменения, при реабилитации мы, напротив, прежде всего заинтересованы в восстановлении функции и пытаемся по меньшей мере ее улучшить. И это понятно, так как каждое нарушение структуры ведет к нарушению функции.
Самое большое препятствие к осуществлению этого простого на первый взгляд принципа — недостаточные знания клиники функциональных нарушений двигательной системы и их рефлекторного воздействия, которые клинически проявляются болью. Наиболее часто нарушения, которые служат объектом манипуляционного лечения, бывают в позвоночнике. Они нередко определяются как «вертеброгенные», что на сегодняшний день представляется не совсем точным. Вертеброгенные заболевания —это патофизиологически определяемые заболевания: анкилозирующий спондилит, остеопороз, новообразования и др. Нас, напротив, интересуют прежде всего функциональные нарушения, а они не ограничиваются только позвоночником, а распространяются на мышцы, конечности, на все, управляемое нервной системой, поэтому мы предпочитаем говорить о функциональных нарушениях, нежели о вертеброгенных.
Что является сегодня мерой ценности рефлексотерапии? Это так же трудно определить, как и значение фармакотерапии. Если фармакология развивалась как одна из значительных отраслей науки, то методы рефлексотерапии (физиотерапии) долго оставались чисто эмпирическими, а показания к их применению недостаточно четкими и часто хаотичными. На основании сказанного можно сформулировать следующий важный закон: лечение рекомендуется не по поводу известного заболевания, а на основании существенных патогенетических изменений. Если, например, головная боль бывает следствием повышенного мышечного напряжения, самое важное — добиться релаксации мышц тем или иным методом. Если мышечный спазм является следствием блокирования какого-либо двигательного сегмента позвоночника, то предпочтительнее лечение манипуляциями. Если при этом случается неудачный выбор лечебной тактики, мы обязаны его исправить. Преимущество этого вида лечения по сравнению с фармакотерапией состоит в том, что только физиологические методы при их применении не оказывают побочного действия и результат проявляется непосредственно, в чем можно быстро убедиться.
Здесь уместно сказать о роли фармакотерапии при нарушениях функций двигательной системы. Трудно представить, чтобы одними лекарственными средствами можно было восстановить специфическую функцию движения. Однако можно смягчить спазм, успокоить боль и уменьшить рефлекторное воздействие и этим облегчить восстановление функции. Кроме того, таким образом можно и должно снять чувство страха и депрессию.
В заключение следует сказать, что, ни диагноз, ни отдельные данные не могут сами по себе быть основой адекватного лечения. Только патогенетический анализ позволяет определить важнейшее нарушение в данный момент. После лечения необходимо изучить последствия, чтобы оценить полученный результат. Это дает основание для заключения о правомерности наших мероприятий. Успешное лечение изменяет состояние пациента, и при контрольном его обследовании мы снова должны искать наиболее важное в данный момент нарушение. Таким образом, лечение не
становится рутинным. Оно постоянно подвергается проверке и этим благоприятствует рациональному научному процессу.
Манипуляции, будучи наиболее эффективным методом рефлексотерапии, служат одновременно терапией нарушенной функции двигательной системы, они восстанавливают ограниченную функцию суставов. Любое лечение только тогда эффективно, когда соответствует виду нарушения. Этот основной принцип распространяется на все остальные виды рефлексотерапии.
