КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО И СОСТАВЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (НЕВРОЛОГИЯ)
В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать
необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.
В паспортной части обычно указываются фамилия, имя, отчество
больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки.
В целях нераспространения конфиденциальной информации о состоянии здоровья пациента в учебной истории болезни принято писать только начальную букву фамилии и возраст, а также род занятий без указания домашнего адреса, места работы и должности, например: «Больной М., 37 лет, бухгалтер».
Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное
значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно записывать в кавычках, дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии
болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения.
Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и какова его эффективность.
Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности
формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения,
способствующие установлению причин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.).
Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью
дополнительных вопросов направлять рассказ больного в «нужное русло».
Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных
болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а также воспользоваться имеющимися медицинскими документами (Это – так называемый «объективный анамнез»). При проведении осмотра больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае
повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.
Объективный статус включает в себя:
− положение больного (постельный, ходячий);
− телосложение, рост, вес;
− конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник);
− кожа, волосистый покров;
− слизистые оболочки, состояние питания;
− лимфатические узлы;
− щитовидная железа;
− состояние костно-суставной системы, деформации позвоночника,
грудной клетки, рук, ног;
− состояние внутренних органов: легкие, сердце, пульс, АД, пульс на
сонных артериях, органы брюшной полости, тазовые органы.
Данные неврологического статуса расписываются подробно, в порядке,
приведенном ниже.
Результаты анализов и дополнительных методов исследований
студенты получают из стационарных историй болезни только после проверки преподавателем чернового варианта самостоятельного изложения студентом жалоб, анамнеза, общеклинического и неврологического обследования.
История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде
излагаются анамнестические сведения, данные объективного, неврологического и дополнительных исследований (только патология). На основании этих данных следует установить синдромальный диагноз, т.е. определить, какие неврологические синдромы выявляются у данного больного. При очаговом поражении нервной системы нужно установить и обосновать топический
диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса в нервной системе. Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного ее поражения.
При проведении дифференциального диагноза куратор подтверждает
предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании
анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания.
Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных
особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий.
Оценивается течение и исход болезни, даются прогнозы в отношении
жизни, излечения, трудоспособности, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.
