ПОСТЛАМИНЭКТОМИЧЕСКИЙ КИФОЗ. Ламинэктомия — оперативное вмешательство, довольно часто осуществляемое в нейрохирургической клинике или в…

ПОСТЛАМИНЭКТОМИЧЕСКИЙ КИФОЗ.

Ламинэктомия — оперативное вмешательство, довольно часто осуществляемое в нейрохирургической клинике или в качестве оперативного доступа к содержимому позвоночного канала, или как метод декомпрессии спинного мозга. Данная операция проводится по строгим показаниям и может приводить к ряду весьма нежелательных последствий для позвоночника как органа опоры, подвергающегося постоянным вертикальным статическим и динамическим нагрузкам. Одним из таких последствий ламинэктомии является развитие постламинэктомического кифоза (ПЛЭК) — искривления позвоночника в сагиттальной плоскости. У детей и подростков ПЛЭК возникает почти всегда, если своевременно не были приняты необходимые меры ортопедической профилактики после выполнения декомпрессии позвоночного канала. У взрослых с законченным ростом позвоночника деформация после ламинэктомии развивается значительно реже, однако и у них ламинэктомия не проходит бесследно и приводит к не менее тяжелым ортопедическим последствиям. На основании клинических наблюдений и данных экспериментальных исследований сложилась концепция генеза возникновения кифозов после ламинэктомии.

При ламинэктомии удаляются остистые отростки, дуги, надостистые, межостистые и желтые связки, при расширенной ламинэктомии — и суставные отростки. Часть вертикальных нагрузок, которая в норме до осуществления ламинэктомии воспринималась задними элементами позвонков, удаленными в процессе вмешательства, переносится на сохранившиеся передние структурные элементы и является тем дополнительным фактором, который создает значительные перегрузки, в норме несвойственные передним анатомическим образованиям позвонков, в частности межпозвонковым дискам. Барродиско-метрические исследования показали, что в препаратах позвоночника, лишенных задних опорных структур, внутридисковое давление значительно выше, чем в препаратах позвоночника с имеющимися дужками, суставными, остистыми отростками и соответствующими связками. Так, в препаратах с сохранными дужками и суставными отростками, внутридисковое давление составило 108-124% внешнего давления, а в препаратах, лишенных дужек и суставных отростков, это давление достигало 133-155% внешнего давления. Таким образом, нагрузка на межпозвонковый диск в условиях ламинэктомии возрастает на 27-31%. Перегрузки и вызываемые ими быстро прогрессирующие дегенеративные процессы в позвоночнике являются основной причиной последующих ортопедических последствий ламинэктомии, в том числе и возникновения деформаций позвоночника. У детей и подростков возникают кифотическая деформация и ограничение подвижности в ламинэктомирован-ном отделе позвоночника. У людей с закончившимся ростом позвоночника риск формирования кифоза выражен в меньшей степени. Чаще развивается симптомокомплекс нестабильности, вызывающий клинику функциональной несостоятельности позвоночника.

По закону Heuter-Folkman, в ламинэктомированном отрезке позвоночника ребенка или подростка это приводит к тому, что вентральные отделы тел позвонков несколько замедляют рост, а его дорсальные, задние отделы растут, опережая передние. При длительно существующих кифотических деформациях, возникающих как ортопедическое последствие ламинэктомии, тела позвонков принимают клиновидность, наиболее выраженную в теле позвонка, расположенного на вершине деформации.

При законченном росте позвоночника процессы изменения формы как отдельных структур позвонков, так позвонков и позвоночника в целом при изменении условий нагрузок и их перераспределении утрачивают значение. И здесь на первый план выступают дегенеративные процессы, которые приводят к потере высоты межпозвонковых дисков и к инклинации суставных отростков, в значительно меньшей степени сказываясь на форме тел позвонков или на других его анатомических элементах, за исключением суставных отростков, которые могут уплощаться и терять свою высоту. В этих случаях возможность развития кифотической деформации ограничивается величиной суммы высоты межпозвонковых пространств, находящихся в зоне ламинэктомии, и постоянством анатомической формы тел, сформировавшихся и закончивших свой рост позвонков. Вероятно, этим и объясняется то, что кифотическая деформация в ламинэктомированном отрезке позвоночника взрослого ограничивается исчезновением лордоза, углообразованием вентральной линии тел позвонков и гораздо реже, чем удетей и подростков, возникновением, как правило, более легких степеней кифоза.

Факторами риска ПЛЭК являются:

— возраст (чаше у детей и подростков);

— проведение фасетэктомии;

— сглаженные физиологические лордозы или spina plata (до ламинэкто-мии);

— уровень ламинэктомии (наиболее часто — грудной отдел);

— наличие патологического процесса в спинном мозге (напр, опухолевый);

— наличие нестабильности в ПДС на уровне ламинэктомии;

— наличие системных заболеваний костной ткани (напр, остеопороз, ахондроплазия).