ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.
Основной целью лечения при миофасциальном синдроме (МФС) является устранение локальной мышечно-фасциальной боли и профилактика патологического двигательного стереотипа.
Цель – достижение в минимальные сроки стойкого адекватного восстановления нарушенных функций, приспособление к окружающей среде и участие в социальной сфере жизни с прежним или измененным в связи с болезнью двигательным стереотипом.
Целесообразно выделить следующие основные факторы, воздействие которых определяет специфичность данной реабилитационной методики.
1. Больной с присущей его организму способностью к развитию саногенетических механизмов.
2. Восстановительные мероприятия, активизирующие саногенетические механизмы.
ЗАДАЧИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СРЕДСТВАМИ ЛФК:
1. Устранение миофасцикулярного гипертонуса.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Укрепление поврежденных фиксационных структур поясничного отдела позвоночника.
4. Улучшение репаративно-регенеративных процессов в пораженной зоне связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.
5. Устранение патобиомеханических изменений ОДА.
6. Восстановление оптимального динамического стереотипа.
Необходимым условием перед проведением занятий ЛФК является устранение триггерных феноменов МФГ. Для решения поставленных задач в восстановительном лечении больных использовались следующие методические рекомендации применения средств ЛФК.
Дифференцированное применение средств физической реабилитации строилось с учетом степени МФС в поясничном отделе позвоночника на основании:
а) клиникобиомеханических изменений ОДА, возникающих при МФС пораженного ПДС позвоночника;
б) разработанных ультрасонографических данных по степеням МФС при поражении фиксационных структур позвоночника;
в) периода заболевания, степени давности МФС, возраста и толерантности больного к физическим нагрузкам.
Подобные феномены формируются, как правило, в периоде обострения болезни под влиянием распространенной патогенерирующей декомпенсированной миофиксации, викарно-постуральных перегрузок при спонтанном выходе из обострения.
Применение средств ЛФК в процессе восстановительного лечения предусматривает:
1) предварительную подготовку мышечно-связочного аппарата к физической нагрузке, в том числе:
– разгрузку пораженного отдела позвоночника (постельный режим, фиксирующие корсеты);
– коррекцию положением пораженного отдела позвоночника;
– лечебный массаж мышц туловища и конечностей (в седативном режиме; показан всем больным);
– тепловые процедуры при отсутствии противопоказаний;
– психотерапию.
2) непосредственную подготовку, а именно:
– миореалаксацию – коррекцию статокинематического стереотипа;
– миокоррекцию – создание компенсированного статокинематического стереотипа; – миотонизацию – закрепление новых статолокомоторных установок.
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ФР НА СТАЦИОНАРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Основными положениями каждой методики ЛФК является рабочая систематизация физических упражнений:
а) специальные упражнения;
б) упражнения, выполняющие вспомогательные функции;
в) определение неприемлемых и противопоказанных видов моторной деятельности;
г) упражнения, способствующие восстановлению оптимального двигательного стереотипа.
При подборе физических упражнений (ФУ), направленных на уменьшение мышечно-тонического синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, мы придерживались следующих положений: – ФУ не должны вызывать у больного явлений дискомфорта или болевых ощущений, т.к. в этом случае возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник – конечности»; – при обострении противопоказаны ФУ, направленные на увеличение мобильности пораженного ПДС позвоночника;
– миофиксация является компонентом формирующегося двигательного стереотипа. Мы использовали в занятиях ЛФК ФУ, которые охватывали непораженные участки локомоторного аппарата, с целью усиления мышечно-тонических реакций в пораженных ПДС позвоночника.
Для уменьшения МФС и укрепления мышечного корсета в поясничном отделе позвоночника, повышения работоспособности организма и формирования функционального физиологического двигательного стереотипа важным условием является рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений. Работа мышц в изометрическом режиме (волевое расслабление и активное напряжение) и выработка у больного этого навыка являлись обязательным условием применения упражнений в изометрическом режиме, что позволяло получить наибольший эффект миорелаксации.
1. ИЗОМЕТРИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ позволяют создать у больных с МФС надежный «мышечный» корсет. Упражнения включались в занятия ЛГ с первых дней поступления больного на лечение, при этом их характер и объем зависели от степени МФС, стадии заболевания, возраста больного, а также его толерантности к физическим нагрузкам.
Упражнения изометрического характера применялись в двух вариантах: а) при задержке дыхания на фазе вдоха и б) при задержке дыхания на фазе выдоха.
2. УПРАЖНЕНИЯ В АКТИВНОМ РАССЛАБЛЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП МЫШЦ способствуют нормализации повышенного тонуса мышц при различных проявлениях патологии (напряженная группа мышц или мышца, связанная с болевым феноменом) и улучшению общей координации движений.
Данные упражнения подразделялись на следующие виды:
– упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в исходных положениях лежа, сидя, стоя;
– упражнения в расслаблении отдельных мышц или мышц отдельных сегментов тела после их изометрического напряжения либо после выполнения изотонической работы;
– упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами;
– упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;
– упражнения в расслаблении находящейся в покое всей мускулатуры в исходном положении лежа (релаксация всей мускулатуры туловища и конечностей).
3. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ, при выполнении которых произвольно (по словесной инструкции) регулируются механизм и другие компоненты дыхательного акта. Их влияние на другие системы организма: – тормозящее и реже – активизирующее воздействие на корковые процессы; – содействие улучшению кровообращения; – снижение повышенных (после применения других физических упражнений) вегетативных функций.
4. РАСТЯЖЕНИЕ МЫШЦЫ. Для эффективного пассивного растяжения мышцы один ее конец должен быть зафиксирован таким образом, чтобы врач мог осуществить процедуру, используя всю ее мышечную массу. Чаще всего для фиксации одного конца мышцы используется масса пациента, но в ряде случаев ему предлагают держаться руками за край кушетки или спинки стула (например, при растяжении лестничной или верхней порции трапециевидной мышцы).
Для полноценной инактивации чувствительных точек мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Обычно растяжение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышцы, который препятствует растяжению. Предварительный массаж (приемы поглаживания и растирания), релаксация мышц блокируют эти ответы. Производят медленное непрерывное растяжение пораженной мышцы, увеличивая прикладываемое для этого усилие. Больной при этом ощущает некоторый дискомфорт. Однако интенсивность этого ощущения не должна достигать такого уровня, при котором рефлекторно в ответ на растяжение развивается спазм мышцы.
Если мышца рефлекторно напрягается, врач плавно ослабляет прикладываемое к ней усилие, чтобы сохранить в ней исходный уровень напряжения. После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным. Если мышца после приема растяжения ощущается ригидной и движение остается ограниченным, вместо повторения той же процедуры следует выполнить следующие приемы:
а) ритмическую стабилизацию, направленную на увеличение объема движения, растягивающего мышцу. Пациент попеременно сокращает агонистические и антагонистические группы мышц, рука врача препятствует движениям, вызывающим сокращения этих мышц, поддерживая таким образом изометрическое напряжение (экспозиция – 2-3 секунды). Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение. Если оно охватывает мышцу не на полную длину, то в ней остается резидуальное уплотнение, провоцирующее в дальнейшем болевые ощущения;
б) послелечебные последствия. Если после процедуры растяжения кожные покровы не согревать горячим компрессом, то больной ощущает послелечебную болезненность в пораженной мышце. Значительная вероятность рецидива активации чувствительных точек возникает в тех случаях, когда пациент после процедуры не провел комплекс активных движений, обеспечивающих полное сокращение и растяжение пораженной мышцы для восстановления ее нормальной функции.
Все приемы проводились на симметричных точках, процедуры заканчивались наложением горячих компрессов на пораженную мышцу.
5. МАССАЖ значительно эффективнее простого прогревания мышцы. Вместе с тем следует помнить, что любой энергично проведенный прием может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли. Начинали процедуру с легкого поглаживания и растирания, а затем переходили к так называемому продольному массажу. Движения пальцев должны напоминать «доящие движения» (давление на мышцу умеренное), при этом мышца должна растягиваться по возможности на всю свою длину. В дальнейшем во время проведения приемов «позади скользящих пальцев» массажиста возможна ишемия тканей, сопровождающаяся реактивной гиперемией. Одним из приемов глубокого массажа, направленным на инактивацию чувствительных симметричных точек, являлось также постепенно усиливающееся круговое разминание мышечной ткани в зоне болезненности.
6. АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА (АТ) – один из методов физической реабилитации, включающий лечебное самовнушение, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Кроме того, АТ рассматривалась как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные, релаксирующие и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса, который, будучи отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы мобилизации и лечебное самовнушение, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Кроме того, АТ рассматривалась как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные, релаксирующие и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса, который, будучи отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем больного.
Сеансы психологической разгрузки проводятся под руководством врача ЛФК 3-4 раза в неделю (курс – не менее 12 занятий).
Физические упражнения направлены, с одной стороны, на растяжение и изометрическое напряжение мышц, а с другой – на укрепление и силовую выносливость определенных мышечных групп. Развившиеся при занятиях ЛФК сила и выносливость мышц снижают вероятность активации чувствительных точек.
