ПАРААРТИКУЛЯРНЫЕ ТКАНИ: ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (окончание статьи).
• КИСТЬ.
На тыльной поверхности кисти или в области лучезапястного сустава в проекции сухожильных влагалищ разгибателей нередко располагается ганглий (эквивалентом ганглия является ГИГРОМА) – безболезненный округлый узелок, величиной с горошину или больше. Он представляет собой грыжевидное кистозное образование, связанное с синовиальным влагалищем сухожилия или с капсулой сустава, в последующем возможно отделение от них. Ганглий представляет из себя кистозную полость с капсулой, чаще однокамерную, иногда многокамерную, неправильных очертаний, с боковыми ответвлениями. В полости ганглия находится синовиальная жидкость, представляющая собой серозное или слизистое, по мере концентрации желатиноподобное содержимое, которое сложно аспирировать.
Возраст пациентов с ганглием – от молодого до старческого, чаще средний. Встречается чаще у мужчин. В анамнезе нередко отмечается травма. Старинное домашнее средство от ганглия – удар по нему тяжелой книгой, что заставляет кисту вправиться во влагалищную полость. В медицине применяется пункция ганглия с удалением содержимого, но чаще, при невозможности пункции из-за густого содержимого – хирургическое иссечение ганглия. После удаления ганглий может рецидивировать, причем иногда возникают и новые узлы.
СИНДРОМ ДЕ КЕРВЕНА – заболевание, представляющее собой теносиновиты длинного абдуктора (tendo аbductor pollicis longus) и короткого разгибателя (tendo extensor pollicis brevis) I пальца кисти. Синовиальные влагалища данных сухожилий сдавливаются между шиловидным отростком лучевой кости и связкой – ограничителем разгибателей (retinaculum extensorum).
Ранее болезнь описывалась как профессиональная болезнь прачек. В настоящее время заболевание встречается чаще у женщин в первые месяцы после родов по механизму отечного синдрома, провоцирующего туннельный патогенез синдрома.
Клиника характеризуется болью в области на 1,5–2 см проксимальнее основания I пальца («анатомическая табакерка»). Возможна отечность в этом месте. Диагностический тест – провоцирующий симптом Финкельштейна, когда возникает резкая боль при натяжении воспаленных сухожилий при приведении I пальца к ладони, фиксации его другими пальцами и пассивном или активном приведении кулака в сторону локтевой кости.
СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО (ЗАПЯСТНОГО) КАНАЛА (СКК) относится к частым туннельным синдромам и характеризуется сдавлением срединного нерва в карпальном канале. Уже при небольшом уменьшении объема канала в результате воспалительно-дистрофических процессов в сухожилиях возникает ишемия срединного нерва с симптоматикой СКК. Это одна из часто встречающихся патологий у женщин в возрасте 40–60 лет. СКК как туннельный синдром проявляется онемением, парестезией кисти чаще в состоянии покоя и ночью. Пациенты жалуются на боль от слабой до нестерпимой в I–III пальцах и по лучевой поверхности IV пальца (по ходу иннервации срединного нерва). В поздних стадиях может формироваться атрофия мышц тенара (двигательные волокна срединного нерва иннервируют мышцы возвышения большого пальца).
Существуют несколько провокационных тестов, позволяющих подтвердить диагноз СКК. Симптом Тинеля – поколачивание (сдавление) области карпального канала с ладонной стороны (между основаниями тенара и гипотенара). У больных при этом возникают ощущения, подобные приступу. Симптом Фалена – переразгибание в лучезапястном суставе – также воспроизводит картину приступа. Манжеточный тест состоит в том, что с помощью аппарата для измерения артериального давления прекращается кровообращение в руке. Ишемизированный нерв при этом воспроизводит характерный для СКК рисунок боли.
СКК, как правило, первично-хроническое заболевание, хотя в течение 6–12 мес. нередко возникает спонтанное разрешение симптомов. В лечении используются НПВП, локальная инъекционная стероидная терапия, лечение физическими факторами. При их неэффективности применяется хирургическое лечение, которое обычно состоит в рассечении связки карпального канала, что приводит к ремиссии, но нередко дает рецидивы.
ЛАДОННЫЙ (ПАЛЬМАРНЫЙ) ФАСЦИИТ (ПаФ) – относительно редкое заболевание, характеризующееся болезненным уплотнением ладонного апоневроза с формированием сгибательных контрактур пальцев. В отличие от контрактуры Дюпюитрена ПаФ характеризуется болевым синдромом, кроме того, сгибательной контрактурой всех пальцев кисти. При осмотре выявляется умеренное относительно равномерное уплотнение и болезненность ладонного апоневроза. Примерно в половине случаев ПаФ является проявлением паранеопластического синдрома при опухолях женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим все впервые обратившиеся пациенты с ПаФ должны быть обследованы по онкологической программе.
ЛАДОННЫЙ ФАСЦИАЛЬНЫЙ ФИБРОМАТОЗ – контрактура Дюпюитрена (КД) – заболевание, характеризующееся стойким неболевым нарушением разгибания пальцев, прежде всего мизинца и безымянного.
КД страдают преимущественно мужчины в соотношении к женщинам 5:1. Заболевание развивается чаще после 40 лет, но встречается и в юношеском возрасте, причем чем моложе больной, тем быстрее прогрессирует болезнь, а у больных до 30 лет стремительное развитие заболевания, характеризующееся быстрым прогрессом и неблагоприятным течением в послеоперационном периоде (келлоидные рубцы, рецидивы в виде стойких контрактур). Отмечен семейный характер КД, в т. ч. у близнецов. Часто КД развивается у больных эпилепсией, злоупотребляющих алкоголем и курением, а также у больных сахарным диабетом 2-го типа, причем в сочетании с подошвенным фиброматозом. КД может быть врожденной, при этом иногда двусторонней.
КД характеризуется прогрессирующим фиброзом ладонного апоневроза с формированием на ранней стадии характерных плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей апоневроза, без ограничения функции пальцев. Впоследствии формируются распространенные безболезненные уплотнения, укорочение рубцовых тяжей апоневроза, формирование сгибательных контрактур пальцев, ограничение разгибания в пределах до 90°. В поздней стадии сгибательная контрактура пальцев и ограничение разгибания еще более усиливаются. Основным лечением КД является хирургическая реконструкция апоневроза. Нередко встречаются постоперационные рецидивы болезни.
НОДУЛЯРНЫЙ ТЕНОСИНОВИТ сгибателей пальцев кисти, или «защелкивающий палец» – характеризуется затруднениями движений пальца кисти и защелкиванием их в положении разгибания. Развивается обычно в пожилом возрасте, чаще у женщин. Возможно появление заболевания при хронической профессиональной или бытовой механической перегрузке и травматизации мягких тканей ладони и пальцев кисти.
Клинические проявления характеризуются заклиниванием (затруднением при сгибании и разгибании пальца) и разгибанием со щелчком. Щелчок слышен на расстоянии, ощущается при пальпации ладони в месте заклинивания пальца. Чаще отмечается защелкивание III и IV пальцев кисти. Для разгибания пальцев пациент пользуется другой рукой. Нередко пальпируется плотный, слабо болезненный узелок на ладонной поверхности основания пальца в проекции сухожилия его сгибателя.
Узелки не спаяны с окружающими тканями и смещаются при движении сухожилия. Возможно самоизлечение в течение 1–2-х лет или переход заболевания на другие пальцы.
ЛЕЧЕНИЕ.
В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Необходимо ограничение механической нагрузки на структуры, которые вовлечены в конкретное поражение. При выраженном воспалении показан полный покой с использованием ортезов, лонгет на острый период заболевания.
Локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК), занимает одно из ведущих мест в лечении ППАТ. С учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы ГК, числа и кратности введения можно добиться хороших клинических результатов лечения. Возможно локальное введение анестетиков вместе с ГК и без введения ГК.
Также используются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты. При длительном персистировании боли для профилактики хронизации болевого синдрома используются антидепрессанты, антиконвульсанты. При стихании острого процесса проводится лечение физическими факторами: тепло и криотерапия, магнито-, лазеротерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, бальнеолечение. Используется как ударно-волновая терапия, так и методы психической релаксации. В случае возникновения ППАТ на фоне ревматических болезней необходимо направленное лечение основного заболевания.
Важно помнить, что РЕЖИМ, ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНЫ НОСИТЬ МЕХАНИЧЕСКИ ЩАДЯЩИЙ ХАРАКТЕР В БЕЗБОЛЕВОЙ ЗОНЕ. Нарушение данного принципа вызовет мышечный и сосудистый спазм, ишемию, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС и, как следствие, нарушение контроля за состоянием больного.
ППАТ как частный вид скелетно-мышечных болезней, независимо от этиологии во многом обусловлены едиными патогенетическими закономерностями, определяющими их появление и переход в хроническое состояние. Неясность этиологических факторов ППАТ, сложность патоморфологических, нейротрофических и иммуновоспалительных расстройств определяют трудность курации и выбор препаратов для лечения, делают неопределенными сроки терапии.
Противовоспалительная терапия является обязательной и включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) локального (накожного) и системного (орального и перорального) применения.
Простые анальгетики, часто используемые при ППАТ, наименее приемлемы, т. к. не действуют на патогенетические звенья синовита и не имеют эффекта. Кроме того, простые и опиоидные анальгетики вызывают феномен «анальгетической личности», при которой больной, не чувствуя боли, чрезмерно расширяет свою двигательную активность, которая не улучшает, а усугубляет как вторичное воспаление, так и клинику болезни. Назначение миорелаксантов при ППАТ, патогенетически обусловленное, чревато ухудшением координации движений у пожилых больных.
При подходе к лечению ППАТ необходимо помнить следующие положения.
1. Боль при ППАТ, являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения. Эффективное купирование болевого синдрома – первоочередная задача фармакотерапии ППАТ, поскольку боль определяет тяжесть страданий и качество жизни пациента. Быстроту и стойкость анальгетического эффекта относят к основным критериям оценки адекватности лечения, по крайней мере с точки зрения больного.
2. Лечение необходимо проводить в короткие сроки, чтобы активный синовит, утяжеляющий боль, был быстро купирован и не оказал патологического деструктивного воздействия на прилегающие ткани. При ППАТ острый болевой синдром обычно сопровождается выраженной воспалительной реакцией.
3. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что назначение НПВП не просто желательно, но определенно показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, связанные с острым или хроническим поражением опорно-двигательного аппарата. Их отличает хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения.
НПВП имеют несомненные преимущества по сравнению с другими классами анальгетиков. По сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны центральной нервной системы, к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких-либо формальных ограничений для назначения и приобретения.
4. Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений. Поэтому данные препараты рекомендуются больному на период острой стадии. Важно, что лечебная эффективность и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальны, и при назначении их необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий препарата.
5. Соматические заболевания сопутствуют ППАТ, что часто встречается у пожилых людей. Терапия не должна иметь побочных действий, чтобы не усугубить клинику сопутствующих болезней. Хорошо известно, что основное фармакологическое действие НПВП связано с блокадой циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), фермента, активно синтезирующегося в очагах повреждения и воспаления клетками воспалительного ответа и отвечающего за синтез важнейших медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Осложнения, возникающие при приеме НПВП (прежде всего, со стороны ЖКТ), традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ – ЦОГ-1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в т. ч. защитного потенциала слизистой оболочки.
Тем не менее «физиологическая» ЦОГ-1 также принимает участие в развитии воспаления, и поэтому подавление ее активности в области повреждения (но не во всем организме!) может рассматриваться как положительный момент. Именно такое свойство имеет мелоксикам, обладающий умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, практически не влияющий на «физиологическую» ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но эффективно подавляющий ее в очагах воспаления. Важно то, что помимо основного действия (блокады ЦОГ), мелоксикам имеет ряд иных фармакологических свойств, позволяющих прогнозировать его высокую эффективность при лечении боли и воспаления: влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, снижение активности в очагах воспаления агрессивных клеток (макрофагов и нейтрофилов) и другие противовоспалительные механизмы.
6. Для борьбы с болевым и противовоспалительным синдромом при ППАТ желательно использовать внутримышечный способ введения лекарственного препарата – быстродействующий и оказывающий минимальное побочное воздействие на ЖКТ.
Альтернативой внутримышечным инъекциям НПВП с отрицательным воздействием на ЖКТ является применение их в виде ректальных свечей, хотя при этом также сохраняется риск развития гастропатий, но в меньшей степени. При назначении НПВП нужно оценить анамнез больного, факторы риска развития желудочно-кишечных заболеваний, рекомендовать рациональную диету, назначить медикаменты, защищающие слизистую желудка.
Таким образом, поражение параартикулярных тканей – собирательное понятие, включающее патологию энтезисов, связок, сухожилий мышц, параартикулярных сумок и т. п. В патогенезе развития поражений параартикулярных тканей лежат как травматические и дегенеративно-дистрофические, так и воспалительные механизмы. Комплексное лечение поражений параартикулярных тканей должно включать физические методы, оптимальный двигательный режим без травмирующих факторов, локальную стероидную терапию и терапию нестероидными противовоспалительными препаратами.
