ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕЛАКСАЦИЯ МЫШЦ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная терапия».
Методика постизометрической релаксации (ПИР) является сравнительно «молодой» технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (Mitchel F.). Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема (Lewit К., 1980).
В порядке восстановления исторической справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадлежит отечественным авторам. Известный нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал методику так называемого бескровного вытяжения седалищного нерва. Описательная характеристика этого технического приема не оставляет сомнений в том, что автор предложил методику релаксации мышц ишиокруральной группы. Достигаемый лечебный эффект — релаксация и аналгезия мышц, согласно представлениям того времени, связаны с высвобождением ствола седалищного нерва из рубцов, формирующихся в результате ишиаса. Естественно, техническое исполнение ПИР того времени отличалось от современной техники.
В последующем возможность релаксации мышц под влиянием веса свисающей конечности хирурги с успехом использовали для вправления вывихнутой конечности по методике Джанелидзе. Больного укладывали на высокую кушетку таким образом, что его конечность свободно свисала в течение нескольких минут. В результате в мышце возникала стойкая гипотония, не препятствовавшая вправлению вывихнутого сустава.
В современной мануальной терапии эта техника часто применяется как одна из методик самостоятельного лечения. СУЩНОСТЬ МЕТОДИКИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В СОЧЕТАНИИ КРАТКОВРЕМЕННОЙ (5-10 С) ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ РАБОТЫ МИНИМАЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ И ПАССИВНОГО РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦЫ В ПОСЛЕДУЮЩИЕ ТАКЖЕ 5-10 С., РАССЛАБЛЕНИЯ 3–4 С, И МЫШЦА ФИКСИРУЕТСЯ НАТЯЖЕНИЕМ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ДРУГОЙ ИСХОДНОЙ ДЛИНОЙ. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 РАЗ. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность.
ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению ПИР скелетной мускулатуры следующие:
1. Активное усилие пациента — изометрическая работа — должно быть МИНИМАЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ и достаточно кратковременным.
2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает. При выполнении изометрической работы пациент должен приложить минимальное усилие. Кажущаяся легкость выполнения этой рекомендации часто нарушается применением усилий средней и большой интенсивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы.
3. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно.
4. Активную изометрическую работу (противодействие пациента) можно заменить напряжением мышцы, возникающим рефлекторно в качестве синергии при вдохе – ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИНЕРГИИ. Наиболее заметно это явление в мышцах шеи, туловища и таза, менее или отсутствует в мышцах конечностей (особенно дистальных группах). Активность мышц уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, а достигаемый лечебный эффект одинаков. В паузу проводится пассивное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы с другой исходной длиной.
5. Используется сочетание синергического напряжения мышцы, возникающее при изменении направления взора – ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНАЯ СИНЕРГИЯ. При взоре вверх напрягаются мышцы-разгибатели шеи и спины, при взоре вниз – сгибатели шеи и туловища, вправо – мышцы-ротаторы, поворачивающие голову и туловище вправо, и наоборот, когда взор обращен влево. В основе глазодвигательной синергии лежит механизм вестибулотонических реакций. Чем краниальнее мускулатура, тем вестибулотонические реакции выраженнее. Для мышц нижней половины тела глазодвигательные синергии неэффективны.
Наилучший эффект в выполнении технического приема достигается одновременным применением дыхательных и глазодвигательных синергий. Известно, что вдох повышает тонус предварительно активированной мышцы, а выдох увеличивает расслабление предварительно расслабленной мышцы.
Техническое исполнение этого сочетания предполагает такую ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КОМАНД: посмотрите вправо, вдох, задержите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите влево, выдох; или: посмотрите вверх, вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), посмотрите вниз, выдох. Другая комбинация с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна.
МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПИР сложен. По мнению К.Левита в основе релаксации лежит комплекс факторов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлекторного аппарата спинного мозга, восстановление нормального динамического стереотипа.
По современным представлениям (Иваничев Г.А., 1990) релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются следующим образом.
Изометрическая работа требует участия всей мышцы против внешнего усилия. Мышца с миофасцикулярным гипертонусом способна реализовать это напряжение только за счет своей непораженной части. Поскольку при этом режиме работы вся мышца остается неизменной в своей исходной длине, функционально активная ее часть при сокращении начинает растягивать пассивный (в данных условиях) участок гипертонуса. Последующее пассивное растяжение всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометрической работе в условиях зафиксированной длины мышцы растягивающее влияние «здоровых» участков на пораженный еще более усиливается. Это приводит к повторному уменьшению размера гипертонуса. При максимальном пассивном растяжении мышцы до ее возможных физиологических характеристик сократительная способность вообще падает до нуля, что свидетельствует о возникновении гипотонии в мышце. Через 25-30 минут она возвращает «привычную» для себя длину без восстановления имевшегося гипертонуса. При сохранении патологического динамического стереотипа гипертонусы могут возникнуть через 36-48 часов. Повторение ПИР вызывает удлинение срока рецидива гипертонуса; для полного его устранения бывает достаточно 5-7 сеансов ПИР. УСЛОВИЕМ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ТАКЖЕ УСТРАНЕНИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА, вызвавшего появление гипертонуса. Представление о механическом — растягивающем — эффекте как единственном, лечебном факторе ПИР, конечно, является упрощением сложного явления. Если даже допустить, что от растяжения мышца становится вялой, гипотоничной, то каким же образом в ней развивается аналгезия?
По нашему мнению, релаксирующий и аналгезирующий эффекты ПИР связаны со сложными однонаправленными изменениями в системах афферентации в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга.
В результате снижения общей афферентации и дисбаланса из гипертонуса по афферентам группы I и II развертываются механизмы подкрепления существующего гипертонуса. Неизменный экстрацепгивный и интерцептивный потоки иптульсации, проводящиеся в системе клеток широкого динамического ряда II-IV слоев сегмента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического торможения со стороны так называемых островковых клеток. Активность же островковых клеток снижается вследствие общего дефицита проприоцепции и ее дисбаланса. Иными словами, снижается эффективность механизмов воротного контроля сегмента. В этой связи исчезновение гипертонуса является скорее функциональным, чем структурным феноменом, означающим восстановление общего уровня проприоцептивного потока и нормализацию его составляющих. Параллельно восстанавливаются механизмы контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах сегментарного аппарата спинного мозга. Тем самым ликвидируется очаг патологического возбуждения в сегментарном аппарате (задний рог) — устраняется деятельность генератора периферической детерминантной структуры, что означает распад этой патологической системы.
При этом применяемый метод орошения кожи хладоагентами есть дополнительный фактор снижения уровня экстрацептивной импульсации, что уменьшает вклад этого вида афферентации в деятельность механизмов генерации боли.
Таким образом, ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечнополосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации, во-вторых устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, т.е. устранение активности первого пункта генераторной системы. Следует подчеркнуть, что ПИР ЯВЛЯЕТСЯ СОВЕРШЕННО БЕЗОПАСНОЙ ТЕХНИКОЙ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. Она может быть использована как альтернатива манипуляции на суставах. ПИР является основой так называемой мягкой техники. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики.
МЕТОДИКА ПИР ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТРЁХФАЗНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НА МЫШЦУ
• ФАЗА РАСТЯЖЕНИЯ — врач производит предварительное растяжение мышцы в течении 5-6 сек. до упругого барьера, до границы пороговой боли.
• ФАЗА НАПРЯЖЕНИЯ — пациент делает спокойный, немного форсированный вдох, задерживает дыхание на 7–10 сек. или пытается произвести движение в направлении функции данной мышцы против сопротивления специалиста при минимальном усилии 5–10% от максимально возможного. Необходимо заранее показать это направление пациенту при помощи пассивного динамического движения. Время изометрического напряжения 7–10 с. Грубой ошибкой при ПИР является противоборство врача и больного, которое утомляет врача, провоцирует сильную боль в пораженной мышце и снижает эффективность процедуры. Таким образом, мышца совершает минимальную изометрическую работу — напряжение без укорочения.
• ФАЗА РАССЛАБЛЕНИЯ — пациент постепенно выдыхает, прекращает напряжение, расслабляется. Специалист примерно через 3 сек. в конце выдоха вновь проводит небольшое растяжение мышцы, не ослабляя натяжение. И повторяет цикл 3–6 раз.
