МОТОРНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В НЕВРОПАТОЛОГИИ и ПСИХИАТРИИ.
М.Р.Могендович.
Роль моторно-висцеральных рефлексов в психиатрии весьма значительна. Одной из фундаментальных проблем психиатрии является взаимосвязь коры и подкорки.
Еще в экспериментах павловских лабораторий отмечалось, что реактивность коры и нижележащих уровней центральной нервной системы далеко не всегда однозначна. Резкое повышение возбудимости подкорковых отделов может сопровождаться глубоким торможением коры. Павлов рассматривал ступор как клиническое выражение концентрации торможения в моторном анализаторе. Это положение стало отправной точкой для нейрофизиологических исследований ступорозных состояний. При некоторых коматозных состояниях было отмечено сочетание застойного торможения коры с повышенной реактивностью вегетативных центров. Эти данные были использованы в психиатрической клинике для объяснения некоторых симптомов. Описанные Павловым и его сотрудниками защитные нервные механизмы имели характер безусловных рефлексов, но каждый из них мог стать основой и для условных реакций.
Неслучайно в данном аспекте многих психиатров особенно интересовала шизофрения, в клинических проявлениях которой большое место занимают моторные и висцеральные нарушения. Однако описание их обычно носило феноменологический характер, а висцеральные нарушения рассматривались вне связи с патофизиологией головного мозга. И все же в некоторых работах намечались эмпирически параллели между вегетативными нарушениями и функциональным состоянием локомоторного аппарата больных. Поэтому мы считали, что применение теории моторно-висцеральных рефлексов особенно важно при изучении шизофрении, с характерным для этого заболевания комплексом моторных и вегетативных симптомов.
«Психомоторные и висцеральные симптомы психических заболеваний не могут рассматриваться изолированно. Деятельность больших полушарий и подкорковых центров объединяет и те и другие; между кинестетическим и висцеральным анализаторами имеется тесное взаимодействие, осуществляемое как посредством условных, так и безусловных рефлексов различных уровней центральной нервной системы. Взаимодействие между этими анализаторами в патологии может резко усиливаться» (Могендович М.Р., 1957). Нельзя изучать вегетативные сдвиги, не учитывая состояние моторики больных.
Особенно значима эта связь для психиатрии, где часто обнаруживается дискоординация между уровнем моторной активности и состоянием сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Некоторые авторы указывают на диагностическую и прогностическую ценность сдвигов кровообращения в динамике психических заболеваний. «Не- подвижный, то есть неизменный, пульс у шизофреников подмечен давно» (Рагозин Л., 1882). При маниакальном синдроме обнаружено повышение артериального давления с резкими колебаниями большой амплитуды, тогда как в депрессивных со- стояниях – его снижение. (Залкинд Э.М., 1927).
Существует мнение, что при некоторых психических заболеваниях нарушаются реципрокные отношения между симпатическим эрготропным и парасимпатическим (трофотропным) отделами гипоталамуса, который является одним из важнейших центров вегетативной нервной системы (Gellgorn Е.). Это вносит дезорганизацию в функции внутренних органов. Так, по Гелльгорну, при психотической депрессии оба отдела гипоталамуса характеризуются повышенной активностью. Трудно отказаться от мысли, что эти изменения вегетатики связаны с состоянием моторики как ведущим симптомом шизофрении при некоторых ее формах.
Следует признать, что еще далеко не все психологические функции и психиатрические явления могут быть проанализированы физиологически. Однако несомненно, что в структуре многих психозов дискоординация моторных и вегетативных функций имеет патогенетическое значение. Кататония, например, сочетается со многими вегетативными расстройствами. Особенно при «периодической кататонии» наблюдается отчетливый параллелизм между состоянием скелетной мускулатуры и вегетативными функциями (Gjessing R.). При некоторых формах шизофрении бывает нарушена кинестезия.
Яркие специфические сопряженные сдвиги моторики и вегетатики наблюдаются при сравнении разных состояний маниакально-депрессивного психоза. В особенности сдвиги кровообращения при нервных и психических заболеваниях не должны рассматриваться как случайные. Они детермированы основным патологическим процессом и входят закономерными компонентами в синдром болезни. Поэтому подробное изучение функционального соотношения вегетатики и моторики у психических больных – актуальная задача.
При этом следует исходить из того, что первое звено моторно-висцеральной регуляции – кинестезия является комплексной воспринимающей пси- хофизиологической функцией, включающей в себя мышечно-суставную, глубокую и кожную рецепции. Кинестезия – это и активное осязание, и афферентный источник моторной координации и тонуса мускулатуры, и механизм регуляции вегетативной сферы не только при физической работе (или мышечных функциональных пробах), но и при разнообразных формах активности и поведения человека. Поэтому необходимо точное инструментальное исследование состояния кинестезии в широких масштабах.
Исследование кинестезии у больных должно по- лучить распространение и в психиатрии. В лечении и воспитании движением решающая роль принадлежит кинестезии и ее стимулирующему влиянию на нормализацию высшей нервной деятельности и психическую сферу. О влиянии поз и движений на психику, как организующее начало, особенно в детском возрасте, указывают A. Vallon (1957) и G. Fagg (1965). Несомненно, что и в основе феномена нарушения «схемы тела» у больных лежат изменения кинестетической афферентации (Могендович М.Р., 1941).
Велика роль психического фактора и в лечебной физической культуре. Поэтому в свою систему физической культуры К.В. Динейка с сотрудника- ми (1966, 1968) включает психотерапевтическую консультацию по И.3. Вельвовскому. Психический тонус интимно связан с мышечным тонусом. Между уровнем кинезофилии и психическим тонусом существует обоюдосторонняя связь и взаимоподкрепление. Этим еще мало пользуются врачи, а вопрос заслуживает серьезного внимания. Исходя из теории моторно-висцеральных рефлексов А.С. Старицын (1965) в докторской диссертации «Клинико- экспериментальное исследование локомоторной и висцеральной систем при шизофрении» поставил целью изучение кинестезии и моторики при ката- тонической и параноидной формах шизофрении. Сопоставление этих заболеваний с функциональным состоянием вегетативной сферы привело этого ав- тора к следующему.
При кататонической форме, в зависимости от клинической картины отмечены следующие особенности нарушения моторно-висцеральных рефлексов:
1) кататонический субступор характеризуется наличием неполного торможения моторного анализатора и сравнительно небольшими изменениями, реактивности дыхания и кровообращения;
2) полный кататонический ступор характеризуется выключением произвольной моторной активности и наличием восковидной ригидности и гипертонусом скелетной мускулатуры. Дыхание изменено в сторону гипервентиляции, кровоообращение – в сторону тахикардии и гипертензии. Таким образом, у этих больных еще сохраняется некоторое соотношение между моторикой и вегетативными функция- ми, очевидно за счет непроизвольного гипертонуса мышц.
У кататоников с большой давностью заболевания при наличии моторной заторможенности наблюдается значительное понижение лабильности сердечно-сосудистой системы, в особенности сосудистых рефлексов. На пневмограмме выявляется нерегулярный ритм и неравномерная амплитуда движений. Состоянию вялой обездвиженности сопутствует снижение реактивности сосудов. При этом отмечается артериальная и венозная гипотония.
При углублении заболевания по мере нарастания моторной заторможенности отмечается параллельное снижение лабильности сосудистой системы, уменьшаются сосудистые безусловные и условные рефлексы, вплоть до их полного исчезновения. Восстановление моторной активности у многих больных сопровождается нормализацией вегетативных функций, в частности сердечно-сосудистой системы. Восстановлению моторно-висцеральных рефлексов обычно сопутствует сглаживание психо- патологических явлений.
У ряда больных по выходе из моторной заторможенности еще имеется дискоординация моторно-висцеральных рефлексов: восстановление моторики происходит раньше, чем нормализация вегетативных систем.
Нарушения иннервационных механизмов взаимодействия коры и подкорки соответственно двум формам ступорозных состояний бывают следующих видов: а) кататонический ступор с явлениями каталепсии характеризуется наличием застойного парабиотического возбуждения в подкорковом механизме регуляции сосудов и торможением коры. На плетизмограмме этому состоянию соответствуют волны третьего порядка. По мере длительности заболевания отмечается дальнейшее снижение тонуса коры (по данным плетизмографических исследований); б) в состоянии вялой обездвиженности наблюдается понижение возбудимости как корковых, так и подкорковых центров сосудистой регуляции, а также наличие более глубоких фазовых явлений в корковом отделе моторного анализатора (по данным хронаксиметрии). При этом наряду с понижением реактивности кортикальных нейронов и низкой их биоэлектрической активностью сосудистые реакции безусловного характера выражены в достаточной степени (дискоординация коркового и подкоркового компонентов моторно-висцеральных рефлексов).
Еще одно патологическое состояние, в котором могут находиться нервные центры под влиянием дефицита проприоцепции, – это истериозис (по Введенскому). Истериозис выражается в чрезмерной реактивности при слабости возбудительного процесса.
Интересные клинико-физиологические наблюдения дискоординаций были сделаны японским автором Асахина Кадзуо (1963). Сопоставление различных фаз сна у человека по данным электроэнцефалографии и показателям вегетативных функций обнаружило: а) «парадоксальную фазу», характеризующуюся высокой электроэнцефалографической активностью при малой вегетативной активности; б) «обратную парадоксальную фазу», в которой низкая электроэнцефалографическая активность сочетается с высоким уровнем вегетативных функций. Автор отмечает диссоциацию электроэнцефалографических и вегетативных показателей во сне. Парадоксальная фаза обнаруживается в первой половине ночного сна, а обратная парадоксальная фаза – во второй. На стадии глубокого сна обе функции организма оказываются заторможенными. Недаром Ухтомский подчеркивал сложность сна как особой функции: «Сон есть активность, специально направленная на процессы восстановления и реституции в тканях и органах, эксплуатировавшихся при бодрствовании».
У больных параноидной формой шизофрении наблюдается лучшая, по сравнению с кататониками, сосудистая реактивность. Инертным реакциям со- судов соответствует инертность возбудительного процесса в корковой части моторного анализатора, что выявляется при исследовании кинестезии.
Дальнейшие исследования А.С. Старицына показали, что под влиянием лечебной физической куль- туры у больных шизофренией наступают отчетливо выраженные положительные изменения не только со стороны моторики, но и в отношении регуляции сосудистой системы. Увеличиваются реакции на безусловные и ориентировочные раздражители, облегчается выработка условных сосудистых рефлексов.
Таким образом, было установлено нарушение моторно-висцеральных рефлексов у больных шизофренией (Старицын А.С., 19б5). Следует упомянуть также, что Я.М. Бритваном совместно с И.А. Мизрухиным (Бритван, 1960) изучались особенности реакций сердечно-сосудистой системы и дыхания в соотношении с локомоторной сферой при шизофрении. Сопоставление психопатологической картины с показателями кинестезии и электроэнцефалографии привело С.Ф. Семенова (1959) к констатации несоответствия между кинестетической афферентацией и возможностями ее центральной переработки при рефлекторной деятельности.
С целью изучения роли моторно-висцеральных рефлексов в образовании ипохондрических симптомов Е.В. Глузман (1962) проводил клинико-физиологическое исследование. В последние годы изменение сосудистых рефлексов и моторики у больных простой формой шизофрении изучала С.Ф. Дедкова (1967).
В проблеме шизофрении, где количество неизвестных факторов очень велико, та или иная теория патогенеза важна лишь постольку, поскольку она позволяет рассматривать кажущиеся разнородными симптомы с единой точки зрения и намечает новые пути исследования и лечения. В нашем понимании терапевтические процедуры, несмотря на все их разнообразие, заключаются в воздействии на определенные физиологические механизмы, круг которых ограничен.
В соответствии с приведенными выше материалами о состоянии регуляции моторно-висцеральной сферы у больных делаются попытки применения лечебной физической культуры в психиатрической практике (Савицкий В.В., Полеся Г.В. и другие). Как пишут И.3. Копшицер и В.П. Ларионов, «хотя лечебная физкультура еще очень медленно внедряется в широкую психиатрическую практику, все же можно с удовлетворением отметить, что приоритет научной разработки вопросов лечебной физической культуры в психиатрии принадлежит советской науке». (Подробно этот вопрос изложен в книге В.И. Запускалова и соавторов, 1965.)
Ряд клиницистов подчеркивает существенную роль патологии вегетативных центров промежуточного мозга в генезисе шизофрении. Многочисленные исследования показывают пониженную реактивность, в особенности симпатико-адреналовой системы. Так как в норме преобладает влияние именно этой системы, то весьма вероятно, что усиление симпатической иннервации является одним из механизмов реабилитации больных шизофренией. А самым естественным фактором, повышающим тонус этой системы, является моторная активность. Отсюда – роль лечебной физической культуры и других способов восстановления нормальной моторики у этих больных. Недаром Сент-Экзюпери так выразил гимн движению: «Действие спасает от смерти. Оно спасает и от страха, и от всех слабостей, даже от холода и болезней».
Клинические исследования показывают, что кинестетический анализатор претерпевает функциональные нарушения не только при заболеваниях мышечно-суставного аппарата, но и при нервно-психических заболеваниях, когда поражается централь- ное звено этого анализатора (Семенов С.Ф., 1955; Старицын А.С., 1963; Шелест Е.Н., 1955, Дмитриев И.А., 1966 и др.).
Несомненно, что с кинестетическим анализатором связаны апрактические, агностические и афазические явления, а также психомоторные синдромы (ступор, кататония), гиперкинезы и т.д. Будучи в развернутом виде свойственными многим психическим заболеваниям, психомоторные синдромы бывают в большей или меньшей степени выражены и при различных нервных болезнях (ранениях и травмах черепа, опухолях мозга, энцефалитах, сосудистых поражениях головного мозга и др.).
Несмотря на исключительно важную роль кинестезии в жизнедеятельности людей, участие мышечно-суставной рецепции в поражениях нервно-психической сферы представляет еще очень мало исследованную область для клиницистов и физиологов. Мы исходим при этом из положения, что анализирующие механизмы являются модально специфичными как в своей периферической, так и особенно в центральной (мозговой) части.
