Камни в жёлчном: растворять нельзя удалять Автор: Андрей Харитонов, врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины «Растворять…

Камни в жёлчном: растворять нельзя удалять
Автор: Андрей Харитонов, врач-гастроэнтеролог, популяризатор доказательной медицины

«Растворять нельзя удалять». При лечении камней в жёлчном пузыре (ЖП) всегда задаешься вопросом, где именно ставить запятую в этой фразе? Пациенты невольно смещают знак препинания левее, хирурги ввиду особенности специальности двигают запятую вправо. Гастроэнтерологи готовы поставить и две запятые, лишь бы не ошибиться.

Итак, пациент с жёлчнокаменной болезнью (ЖКБ). В ЖП один или несколько камней (конкрементов), симптомов нет, камни – случайная находка на плановом УЗИ. Это самый распространённый вариант ЖКБ – 80% лиц с камнями в ЖП не испытывают симптомы. Что делать?

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по лечению ЖКБ (2016) рассматривают возможность растворения камней у малосимптомных или бессимптомных больных. «При ЖКБ можно применять… препараты УДХК (урсодеоксихолевой кислоты), однако они эффективны лишь у ограниченного числа пациентов (<10%)». Какие камни растворяются лучше? РГА считает, что: 1) рентгенонегативные камни 2) размер <15 мм 3) сохранение функции ЖП (заполненность камнями <1/3) 4) нечастые клинические проявления (редкие билиарные боли) 5) наибольшая вероятность (70%) растворения – у рентгенонегативных камней <5 мм. Какова эффективность? По данным РГА прием УДХК в дозе 10 мг/кг/сутки в течение года приводит к растворению 60% конкрементов. Европейское общество по изучению болезней печени (EASL) вообще не рекомендует растворять камни при ЖКБ. Дело это хлопотное и рецидивирующее, считают зарубежные коллеги. https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/Gallstones-English-report.pdf Да, мета-анализ May G.R. (1993) показал, что терапия высокими (>7 мг/кг/сут) дозами УДХК в течение >6 месяцев приводит к растворению камней у 38% пациентов (лучше растворяются камни <10 мм). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8485266/ Однако рецидивы конкрементов частый исход: через 5 лет – у 25-64% больных, а через 10 – до 80% пациентов. Возникшие вновь камни часто вызывают симптомы (а раньше могли молча лежать в пузыре), и в среднем 1/3 пациентов в течение 3 лет требуется удаление ЖП. Рецидив чаще всего это происходит ввиду сохранения прежнего образа жизни и факторов риска камнеобразования: мало двигаюсь, ем много вкусняшек и мало пищевых волокон и т.д. Стоит ли игра свеч? Ввиду того, что камни ЖП могут оставаться бессимптомными многие годы, часто выбирается тактика динамического наблюдения за пациентом. По данным EASL ежегодно у 0,7-2,5% пациентов с ранее «молчащей» ЖКБ появляются клинические симптомы, связанные с камнями желчных путей. Лишь у 0,1-0,3% больных в течение года развивается осложнение ЖКБ (острый холецистит, холангит, панкреатит). А что делать, если случился эпизод жёлчной колики (ЖК)? Это состояние встречается достаточно часто: до 1/3 больных в течение 10 лет испытывают эпизоды типичной "пузырной" боли в правом подреберье и другие симптомы. ЖК обусловлена временной закупоркой камнем желчных протоков, и вариантов развития два: она купируется или разовьется осложнение (острый холецистит, холангит и т.д.). Купироваться приступ может самостоятельно или вследствие терапии. EASL рассматривает два этапа лечения ЖК: симптоматическое и оперативное. Снять симптомы ЖК помогают анальгетики (диклофенак, кетопрофен и т.д.) и спазмолитики. В легких случаях эффективны даже парацетамол и метамизол. Эффективность комбинации препаратов не изучена. Удаление ЖП (по другом холецистэктомия) в течение 24 часов после развития колики рассматривается европейцами как один из оптимальных вариантов лечения ЖК. Такой подход снижает риск осложнений в случае ожидания плановой операции и длительность госпитализации. В рекомендациях РГА колику купируют только спазмолитиками или проводят оперативное вмешательство (сроки не указаны). Острый холецистит (ОХ) – частое осложнение ЖКБ (10% случаев). Обычно является продолжением ЖК, когда развивается воспаление стенки желчного пузыря. Традиционно в сознании врачей ОХ на фоне ЖКБ – это обязательное условие назначения антибиотиков. Однако исследования показали, что легкое течение ОХ без осложнений не требует их назначения. Развитие холангита, эмпиемы, гангрены ЖП, сепсиса – показание для назначения антибиотиков широкого спектра действия. А далее – холецистэктомия. Оптимальные сроки проведения холецистэктомии (ХЭ) у больных ОХ – в течение первых 72 часов после госпитализации (EASL). Эксперты всемирного общества экстренной хирургии рекомендуют выполнить раннюю ХЭ (в течение 7 дней после госпитализации и в течение 10 дней после начала симптомов ОХ). Если не удалось (больной отказался, а ОХ купировался медикаментозно) – операцию выполнить планово спустя 6 недель после приступа. Операция выбора для большинства больных – лапароскопическая ХЭ. А можно ли вообще обойтись без операции при ОХ? Например, дали антибиотики, спазмолитики и приступ купировался? Можно, говорят эксперты EASL. «Возможно лечение консервативное лечение острого холецистита без ХЭ». Однако в дальнейшем до 30% больных подвергнутся экстренной операции. И где больного застанет приступ – большой вопрос. Недалеко от оснащенной больницы в будний день или на яхте в Средиземном море в праздники, как одну из моих пациенток. Итак, показания для ХЭ: 1. Текущий эпизод ОХ, особенно с развитием осложнений; 2. Эпизод ОХ у пациента с ЖКБ, который уже разрешился (плановая ХЭ через 6 недель); 3. «Фарфоровый» желчный пузырь без симптомов – относительное показание для ХЭ (ввиду риска развития карциномы ЖП); 4. «Отключенный» ЖП. ЖКБ без симптомов можно просто наблюдать. И напоследок: удаление ЖП не означает обязательного назначения пациентам УДХК после операции. Более того, существующие исследования пока не подтверждают эффективность данных препаратов в профилактике рецидива камней в желчных протоках (о чём нам и сообщает EASL). P.S. И даже не спрашивайте меня про подпольные удаления камней при сохранении пузыря у абсолютно стабильных пациентов. Знаю, умельцы играют на страхах пациента остаться без органа. Это в 19 веке считалось, что без ЖП человек не сможет выжить. А с века 20-го мировое врачебное сообщество рекомендует орган удалять. Источник: https://vk.cc/clZFBs