#кардиология Стандартные ошибки в терапии сердечно-сосудистых заболеваний Автор: Ярослав Ашихмин — кардиолог, к.м.н., врач…

#кардиология
Стандартные ошибки в терапии сердечно-сосудистых заболеваний
Автор: Ярослав Ашихмин — кардиолог, к.м.н., врач клиники доказательной медицины DocMed (Москва).

Хочу рассказать о стандартных медицинских ошибках в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, которые наблюдаю довольно часто.

1. У пациентов с артериальной гипертензией (гипертонией) не достигаются целевые цифры артериального давления (менее 130 и 80). Нередко пациенты получают много препаратов (блокатор кальциевых каналов, иАПФ/АРА, а также практически не исследованный моксонидин), но им не назначен диуретик. Индапамид, хлорталидон или торасемид (при нарушении функции почек) могут существенно улучшить контроль АД).

2. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа не назначаются статины, хотя их преимущества несомненны даже при нормальном уровне холестерина ЛНП (исследование CARDS). Подавляющее большинство пациентов с сахарным диабетом относится к группе высокого риска и получает существенную пользу от назначения статинов.

3. У пациентов, которым статины назначены (как с диабетом, так и по другим показаниям), традиционно не достигается целевой уровень ЛНП (менее 1,8 ммоль/л при высоком риске; менее 1,4 ммоль/л при очень высоком). В нашем распоряжении – недорогие дженерики розувастатина, который может назначаться в дозе 40 мг вместе с эзетемибом 10 мг. Если этого недостаточно, либо есть боль в ногах, то с успехом могут быть применены новые препараты ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб). Это дорогие лекарства, при этом в Москве их можно получать по ОМС. Помните, что снижение холестерина ЛНП на 1 ммоль/л дает снижение сердечно-сосудистого риска на 21 % и общей смертности на 10 %, это очень много.

4. Лицам с сердечной недостаточностью не назначаются глифлозины (дапаглифлозин, эмпаглифлозин), которые могут значительно улучшить прогноз при наличии низкой фракции выброса, снизить одышку и повысить переносимость физических нагрузок при нормальной фракции выброса. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин больше не препараты только для лечения сахарного диабета.

5. У пациентов с ишемической болезнью сердца не достигается целевой пульс (52-60 уд в мин). Чаще всего это связано с тем, что пульсурежающие препараты используются в низких дозах, либо к бета-блокатору не добавляется ивабрадин, когда это необходимо. Из-за высокого пульса чаще наблюдаются боли за грудиной, что может быть причиной проведения коронарографии и стентирования, которые нужны далеко не всегда.

Источник: страница Ярослава Ашихмина https://vk.cc/clqQmf

Московский кардиолог Александр Цымбал оставил следующий коммент к посту Ярослава Ашихмина:
«Я бы добавил в типичные ошибки:
1. Не оценивается уровень гликемии натощак (5,6) 6,1-6,9 ммоль/л — предиабет (нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе), не назначается метформин.
2. Не оценивается уровень мочевой кислоты.
3. Не учитывается уровень альбуминурии (альбумин-креатининовое соотношение).»
Ярослав Ашихмин лайкнул данный коммент врача Александра Цымбала.

Также Я. Ашихмин согласился с работающим в Берлине врачом (много лет назад переселившимся в Германию из Украины), пишущим под ником Felix Holland — последний написал, что пациентам страдающим гипертонией в России часто назначают монотерапию бетаблокатором.
Доктор из Берлина написал:
«У русских пациентов с гипертонией часто монотерапия бетаблокатором — ерунда, конечно, отменяю к чертям, потом как новенькие и счастливы. Уже лет 15 как препараты 2 выбора, но до сих пор назначают».

Ярослав Ашихмин прокомментировал слова берлинского врача: «Согласен».

Согласился он и с сибирским кардиологом Максимом Борониным.
Max Boronin написал:
«До сих пор, со слов пациентов, не редкостью является рекомендация «регулировать» медикаментозную терапию по сиюминутным значениям АД. Вроде того, что если АД 110 — то принять 1/2 таблетки, если выше то 1 таб., а при 140 — 150 или увеличить еще дозу или сразу под язык каптоприл, либо моксонидин. И так повседневно.»

Ярослав Ашихмин согласился с Борониным, отметив что таким пациентам нередко назначают и коринфар быстрого действия.
Автор поста написал:
«Max Boronin точно! И еще коринфар быстрого действия».

Приведём здесь и некоторые другие комментарии:

Alexey Ryabinkin
А правда ли, что при гипертоническом кризе не надо снижать давление (капотеном), потому что этом может спровоцировать инсульт?

Ярослав Ашихмин
Alexey Ryabinkinтут вопрос, что считать гипертоническим кризом, если это просто эпизод существенного повышения давления без поражения органов-мишеней, то резко снижать не нужно. Транзиторные ишемические атаки и острый коронарный синдром нужно лечить в реанимации.

Чуриков Александр
Подскажите,пожалуйста,если на co-diovan АД стабильно 130/90, нужно ли менять терапию?

Ярослав Ашихмин
Чуриков Александр, я бы сделал суточный монитор артериального давления в данном случае, если среднее диастолическое выше 85, то изменил бы дозу или добавил амлодипин

Чуриков Александр
Спасибо! А если не выше 85?

Ярослав Ашихмин
Если не выше 85 по суточному монитору АД, то дозу можно не менять. При этом лучше стремится к ДАД ниже 80 ммртст

Чуриков Александр
Большое спасибо!!!!

Елена Яшина
Уважаемый Ярослав Игоревич! Я сама врач на пенсии, но мне часто встречалось какое-то недоверие к ивабрадину (что может быть хорошего из…Сервье 😃) и, тем более, к его сочетанию с другими препаратами. Поняла, что вы нормально относитесь к этому препарату и его сочетаниям в терапии и используете на практике?

Ярослав Ашихмин
Елена Яшина в основном, использую, когда при ИБС пульс не достигает цели (52-60) на фоне максимальной дозы бета-блокаторов.
Или при их непереносимости.

Елена Яшина
И ещё не по теме совсем, извините, если это не комильфо. Ярослав Игоревич, подскажите, пожалуйста, сочетается ли прием постоянный или по требованию НПВП и апибаксана (5мг два раза в сутки) у пациента с анкилозирующим спондилоартритом и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неуточненной одновременно. ИБС нет.

Ярослав Ашихмин
Елена Яшина не вижу проблем в сочетании, при высоком риске желудочных кровотечений иногда нужно добавлять ингибитор протонной помпы (снижение кислотности желудочного сока)

Arthur Valvachev Urolog-Androlog
Ещё скажите пожалуйста про антикоагулянты, часто пациенты получают Тромбо АСС, который является антиагрегантом, причём слабеньким. При том при всём пациенты с мерцательная аритмии некоторые не получают антикоагулянты, как например недавний пациент, у которого я пощупал пульс и установил что нарушена ритмичность, то есть как минимум экстрасистолия или мерцательная аритмия, но он не получает кроворазжежающую терапию, чем я был очень удивлён, хотя обследовался в управлении делами Президента какой-то поликлинике!

Ярослав Ашихмин
ЭКГ не сняли?

Arthur Valvachev Urolog-Androlog
Ярослав Ашихмин он отказался, якобы он и так в руках грамотных… достучаться не получилось, весь с характером. Но там ФП явно, знаю по себе, проходил это, оперирован РЧА в 71 больнице

Ярослав Ашихмин
Без документированной по ЭКГ фибрилляции антикоагулянты не назначаются. Если на холтер не попадают пароксизмы, то можно их зафиксировать хотя бы умными часами или установить loop-recorder ЭКГ

Arthur Valvachev Urolog-Androlog
Ярослав Ашихмин у него толком и не искали! Если при мне за 2 минуты штук 5-6 экстрасистол было… то за сутки?

Ярослав Ашихмин
Экстрасистолы, как писали выше, не являются показанием для назначения АК. Может, у человека вообще тиреотоксикоз.

Arthur Valvachev Urolog-Androlog
Ярослав Ашихмин нет гипертиреоза, в любом случае риск тромбов выше ведь при экстросистолах? Верно? Или нет

Ярослав Ашихмин
Arthur Valvachev Urolog-Andrologнет , при экстрасистолии риск не повышается

Margarita Verenikina
Уважаемый доктор, а вы сталкивались с тем, что статины и бетаблокаторы могут усугублять синдром беспокойных ног? Коллеги по несчастью в сша и Англии на форуме много пишут об этом. Задумываюсь чем-то заменить и то, и другое, чтобы понять, будет ли польза. Лечение от синдрома специфическое назначено, но помогает не всегда. Спасибо!

Ярослав Ашихмин
Margarita Verenikinaя думаю, это казуистика, отдельные случаи в мире

Restless Leg Syndrome After Propranolol Intake: A Single Case

то есть либо совпало , либо сильно не повезло

Дмитрий Белоусов
Я так понял, что торасемид является изученным препаратом? Есть метаанализы по сравнительной эффективности? И что такое: «либо есть боль в ногах»? И зачем ивабрадин? Это что за препарат? Лечебный?

Ярослав Ашихмин
Дмитрий Белоусов 1. Диуретики петлевые практически не изучены в РКИ, тем не менее при снижении GFR они рекомендованы ESC для лечения артериальной гипертензии. Без добавления диуретика гипертензия не может считаться резистентной. Пишу, собственно, потому, что очень много случаев псевдорезистентной гипертензии, не леченной диуретиком
2. Боль в ногах (миопатия) развивается примерно в 3 процентах при назначении статинов. Такие пациенты часто бросают принимать статин. Суть поста в том, чтобы сообщить людям, что есть альтернатива
3. Ивабрадин показал преимущество в лечении пациентов с ИБС с систолической дисфункцией ЛЖ в исследовании BEAUTIFUL, он также рекомендован ESC.

Oleg Levashov
«…снижение холестерина ЛНП на 1 ммоль/л дает снижение сердечно-сосудистого риска на 21 % и общей смертности на 10 %…» Ссылочку дайте, пжлст.

Ярослав Ашихмин
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3437972/

Oleg Levashov
Ярослав Ашихмин Однако в статье я увидел только 1,1% улучшения. Можно конкретно указать ваши цифры?

Ярослав Ашихмин
Читайте внимательно Reduction of LDL cholesterol with a statin reduced the risk of major vascular events (RR 0·79, 95% CI 0·77–0·81, per 1·0 mmol/L reduction

Ольга С.
Уважаемый доктор! При некомпенсированном гипотиреозе ( приём эутирокса так и не привёл к нормальному ТТГ) очень боюсь принимать статины ( из за возможной боли в мышцах) Я не очень поняла, вот эти другие два препарата не вызывают такого побочного эффекта?

Ярослав Ашихмин
Не вижу риска. Но самое главное, в чем проблема повысить дозу левотироксина?

Ольга С.
За 12 лет доза была повышена до 75, и вроде ТТГ был и 4 и 5, а теперь 14, а повышать не могу из за тахикардии. А препарат Т3 у нас не разрешён. С уважением!

Ярослав Ашихмин
А в чем проблема принимать левотироксин вместе с бета-блокатором? Откуда опасения по поводу риска сочетания со статинами? Готов Вас проконсультировать

Ольга С.
Ярослав Ашихмин Я принимаю все эти годы эутирокс вместе с бета блокатором небилетом(1/2 таб), без него вообще не получалось увеличить дозу гормона. А как можно получить Вашу консультацию? Я живу в Питере. Онлайн? Вы можете написать мне в личку условия?

Ярослав Ашихмин
Ольга конечно, с радостью, написал в личные сообщения

Наталья К.
Уточните пожалуйста про эмпаглифлозин. Принимаю пр назначению эндокринолога. А как он влияет на сердечно сосудистые риски?

Ярослав Ашихмин
один из лучших препаратов для снижения сердечно-сосудистого риска, если назначен по показаниям

Константин Баранов
какой препарат из двух глифозинов вами названных вы считаете лучше?

Ярослав Ашихмин
Константин Баранов это спорный очень вопрос, я чаще использую дапаглифлозин