ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ (окончание статьи).
Один из ведущих детских неврологов Л.О.Бадалян считает, что морфологическим субстратом, на фоне которого начинается и развивается заикание, является биологическая незрелость регуляторных структур артикуляционного аппарата речи и ассоциативных связей ЦНС.
В дальнейшем заикание (равно как и тики) может подкрепляться и длительно существовать вследствие формирования условно-рефлекторных связей и стойкого доминантного очага. Обычно заикание начинается с тонических судорог в дыхательной и голосовой мускулатуре. Далее судороги распространяются и на мышцы артикуляционного аппарата. При заикании всегда нарушено речевое дыхание и повышен тонус и фонаторной, и артикуляционной мускулатуры. Такие факторы, как эмоциональный стресс («испугала собака») или социальный (резко возросла нагрузка в школе, обидела учительница и др.), действительно могут играть роль, но только как провоцирующие.
ЭНУРЕЗ. Эта патология может считаться едва ли не главным признаком МДМ. Считается, что у детей после года начинает формироваться произвольный рефлекс на мочеиспускание. Произвольный центр мочеиспускания расположен в парацентральной дольке коры головного мозга. Церебральные центры связаны со спинальными центрами волокнами, которые идут в составе пирамидных путей, причем центры каждого полушария взаимодействуют с обеими половинами спинного мозга. При двустороннем нарушении связей спинномозговых и супрасегментарных центров нарушается мочеиспускание. В то же время спинномозговые центры, регулирующие деятельность мочевого пузыря, в этих условиях работают нормально. Наружный сфинктер мочевого пузыря иннервируется волокнами, идущими из сегментов S2-4. Сокращение этого сфинктера и задержка мочи подчиняются воле, т.е. управляются корой головного мозга. При двустороннем нарушении связей спинномозговых и супрасегментарных центров мочеиспускание нарушается. Если эти пути выключены полностью, то мочевой пузырь работает как бы автономно: опорожняется по мере наполнения. Если же корково-пузырные связи работают недостаточно эффективно (не наступило их биологическое созревание или они повреждены), то ребенок, особенно при эмоциональных переживаниях, даже днем может не успеть добежать до туалета или, как часто говорят родители, «заигрывается». Возможен и другой ночной вариант: ребенок часть мочи выпускает в постель, а затем идет в туалет или на горшок.
У детей с минимальным дисфункциями мозга (МДМ) и энурезом мы всегда обнаруживали неврологическую симптоматику и какое-либо нарушение осанки, чаще всего плоскостопие. Нередко были сочетания с аллергодерматозами, задержкой развития речи и т.д. Не следует забывать, что нервные проводники, регулирующие произвольное мочеиспускание, от парацентральной дольки головного мозга идут к сегментам S2-4 спинного мозга в составе пирамидных путей. Они никак не могут миновать шейный отдел позвоночника, и поэтому все поражения этого наиболее уязвимого и подвергающегося при родах большим перегрузкам отдела (и спинного мозга в нем) будут иметь отношение и к регуляции мочеиспускания.
Таким образом, нисходящее корковое влияние, обусловливающее произвольное опорожнение мочевого пузыря, может быть нарушено в шейном отделе спинного мозга вследствие микроповреждение сосудов. Видимо, поэтому у всех детей в возрасте 3-5 лет, страдающих энурезом, выявляется рассеянная пирамидная симптоматика. У детей 5-8 лет она в большинстве случаев нивелируется, а проявляется (наряду с энурезом) в виде различных нарушений осанки и задержки развития высших функций головного мозга.
При нарушении сегментарной иннервации на уровне S2-4 мы можем обнаружить истинное недержание мочи (выделение по каплям по мере ее поступления в мочевой пузырь), например при повреждении каудальных отделов спинного мозга во время родов при ягодичном предлежании и оказании роженице соответствующего ручного пособия.
Развитие вторичного (или, как его нередко называют, невротического) энуреза может быть вполне объяснимо существованием скрытой недостаточности корковой регуляции произвольного мочеиспускания, которая появляется явно после сильных нагрузок или переживаний. По-видимому, это связано с перераспределением имеющейся внутри организма энергии, поскольку все эмоциональные и физические нагрузки очень энергоемки.
Таким образом, энурез вряд ли можно считать самостоятельным заболеванием. Скорее всего это неприятный синдром, часто являющийся следствием перинатальных травм и одним из проявлений целого комплекса расстройств как следствия нарушений произвольной регуляции деятельности мочевого пузыря. Как болезнь, энурез диагностируется с четырех лет жизни. Но это не значит, что до четырех лет на это можно закрывать глаза и не предпринимать никаких реабилитационных и лечебных мероприятий.
СИСТЕМНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ С МИНИМАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ МОЗГА (МДМ). Различные аллергозы являются постоянным симптомом у детей, получивших травму шейного отдела спинного мозга. В последнее время появляются попытки интегрировать сведения об аллергозах в общую картину имеющихся у детей расстройств и связать их воедино.
Из многочисленных аллергических реакций у детей с МДМ можно выделить следующие синдромы: респираторные аллергозы, поллиноз, вазомоторный ринит, бронхиальная астму, экзема, нейродермит, атопический нейродермит (атопический — при контакте с аллергеном), атопическая экзема, аллергодерматоз и др. Первым признаком аллергодерматоза, обычно проявляющегося у детей почти с рождения и даже при грудном вскармливании, является так называемый экссудативный диатез.
Установлено, что наряду с повышением аллергической реактивности у подавляющего большинства детей с экземой и нейродермитом снижены показатели неспецифического иммунитета. Ряд авторов пришел к выводу о несомненной роли функциональных нарушений вегетативной нервной системы в патогенезе экземы и нейродермита. Они считают, что возможны первичные отклонения в деятельности нервной системы, обусловливающие развитие аллергических реакций, нарушение процессов пищеварения и всасывания, метаболизма в тканях.
Установлено, что у детей, получивших микротравму в процессе родов, уже на первых этапах пищеварения и расщепления пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте выявляются значительные нарушения. Это благоприятствует всасыванию различных чужеродных веществ и развитию аллергических реакций. У детей, страдающих нейродермитом, в тонкой кишке нарушаются процессы абсорбции за счет снижения активности ферментов пристеночного пищеварения и частичной атрофии микроворсинок. У 2/3 детей с экземой и нейродермитом обнаружили выраженные нарушения всасывательной способности тонкой кишки.
Многие авторы пришли к следующим выводам:
– у всех детей с аллергодерматозами выявлены нарушения функции ЦНС, которые расцениваются как перинатальные поражения; они выражаются в виде головных болей, внутричерепной гипертензии, нарушения сна, застойных явлений на глазном дне;
– у абсолютного большинства детей обнаружены симптомы травмы позвоночника и позвоночных артерий во время родов «в виде миатонического синдрома за счет ишемии ретикулярной формации»;
– примерно у половины детей выявлены признаки хронической недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, подтвержденные данными функционального обследования;
– аллергодерматозы являются результатом сложного сочетанного поражения органов пищеварения, эндокринной, нервной и иммунной систем, метаболических нарушений;
– при хронической травме блуждающего нерва, в значительной мере «ответственного» за весь желудочно-кишечный тракт, можно прогнозировать задержку созревания и самого пристеночного пищеварения.
Системные аллергические реакции выявляются практически у всех детей с МДМ. Иногда их проявления были выражены слабо, и даже родители не обращали на них внимания.
Наибольшая выраженность кожных реакций была отмечена у детей, у которых на спондилограммах были признаки травмы атлантозатылочного сочленения и сегментов С1-2. В этой области расположены позвоночные артерии, здесь же находится шейный отдел спинного мозга с расположенными в нем ядрами добавочного и блуждающего нервов. При различных травмах шейного отдела позвоночника и основания черепа риск повреждения блуждающего нерва очень велик. В зависимости от уровня его поражения (чувствительные или двигательные ядра) клинические проявления очень многообразны: нарушения речи, вегетативные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, респираторные аллергозы, нарушения иммунитета (вилочковая железа иннервируется веточками блуждающего нерва).
Острая травма шейного отдела позвоночника сопровождается тем или иным повреждением связочного аппарата позвонков, поэтому от формы и степени их последующей нестабильности зависит далее степень травмирования описанных выше симпатических и парасимпатических нервных структур.
При обследовании ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) можно прогнозировать еще одно нарушение мозгового кровообращения — так называемый синдром обкрадывания. Суть его заключается в том, что при постоянном ограничении поступления крови в артериальный круг большого мозга по одной или обеим позвоночным артериям развивается недостаточность кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Для компенсации этого дефицита кровь из бассейна внутренних сонных артерий, предназначенная для передних отделов головного мозга, через Вилизиев круг сбрасывается в заднюю часть мозга. Были получены убедительные сведения о том, что значительная часть миопий у детей развивается по такому механизму.
Установлено, что больше всего (до 80-85%) натальных спинальных повреждений позвоночных артерий у плодов и новорожденных возникает в процессе родоразрешения. Так, в родах как при форсированной дефлексии, так и при сильной флексии позвоночника происходит сужение позвоночного канала в поперечном направлении, особенно в шейном его отделе и в области большого затылочного отверстия. Однако даже минимальные повреждения стенки позвоночной артерии грозят (в силу особенностей иннервации этой артерии) грубыми нарушениями вертебробазилярного кровотока со всеми вытекающими отсюда последствиями. Наиболее повреждаемыми участками являются нижнешейный и верхнегрудной отделы спинного мозга.
Частое поражение шейного отдела спинного мозга не является случайностью, это связано со следующим:
1) наибольшая манипуляционная нагрузка в родах падает на шейный отдел позвоночника плода;
2) поражение ствола мозга и шейного отдела спинного мозга объединено общим сосудистым бассейном — позвоночной артерией, в которой возникают ишемические изменения; этим объясняются неврологические симптомы, в частности развитие стволовых нарушений при натальной травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Наибольшую опасность для позвоночника и спинного мозга плода представляет этап родового акта, когда при фиксированном плечевом поясе плода головка выводится с помощью интенсивных ее поворотов. Меньше всего при этом страдает головной мозг, тогда как на шейный отдел спинного мозга приходится непомерная нагрузка.
Разумеется, есть и другие причины, которые могут пагубно воздействовать на интенсивно растущую и развивающуюся нервную систему плода и ребенка, например острые и хронические интоксикации, внутриутробные инфекции, острые вирусные заболевания матери в первой половине беременности и др. Однако доля этих причин невелика (примерно 2-5%). Гораздо больший удельный вес и значение имеют случаи развития перинатального повреждения центральной нервной системы и его последствий в результате травматических интранатальных воздействий.
Реабилитация детей в подобных случаях должна быть комплексной, с привлечением таких специалистов, как педиатр, невролог, дефектолог-логопед, психолог, врач ЛФК (массаж, лечебная физкультура). Наш опыт показывает, что медикаментозная терапия часто не дает положительного эффекта в лечении детей с перинатальным поражением нервной системы. Более эффективной является миотерапия, под которой мы подразумеваем специально разработанную методику глубокого мышечного массажа, миофасциальное расслабление, остеопатию и специальные упражнения для растягивания мышц (об этом будет сказано в последующих публикациях). Причем чем раньше начата миотерапия, тем меньше последствий перинатального повреждения ЦНС. Поэтому ее надо проводить уже в роддоме или в амбулаторных условиях начиная с месячного возраста.
