ВЛИЯНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Окончание статьи из журнала «РМЖ», 2017 г.
Психосоциальные факторы не являются критериями диагностики ФЖКР, однако они воздействуют на ось «мозг – кишка», определяют поведение больного и в конечном итоге клинические проявления. Существуют четыре основных направления воздействия психосоциальных факторов:
1. Психологический стресс обычно обостряет проявления ФЖРК и реже вызывает появление симптомов у ранее здоровых людей.
2. Психосоциальные факторы изменяют поведение пациента, заставляя чаще обращаться за врачебной помощью. Хотя больные с ФЖРК предъявляют много жалоб и обеспокоены своим здоровьем, результаты их обследования оказываются в пределах референсных значений.
3. ФЖКР имеют психосоциальные последствия. Хроническая патология, длительные неприятные ощущения и боли снижают работоспособность и качество жизни пациента, усложняют межличностные отношения в семье и на работе.
4. Психосоциальное воздействие на болезнь, эмоциональный дистресс и неадекватное сознание приводят по принципу обратной связи к закреплению и усилению симптомов. Пациенты с тяжелой симптоматикой начинают проявлять болезненный пессимизм, катастрофизм, возникает гипервигилансия (повышенное внимание к неприятным ощущениям), тревога за свое состояние, снижаются порог болевого восприятия и самооценка. В таких случаях требуется бихевиоральное вмешательство (бихевиоризм изучает поведенческие реакции).
Нарушения моторики не в состоянии объяснить возникновение ряда симптомов ФЖКР: функциональную боль в грудной клетке, вероятно, связанную с пищеводом, синдромы эпигастральной боли, раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли. Существуют двунаправленные взаимодействия оси «мозг – ЖКТ». Внешние воздействия (вид, запах), как и внутренние восприятия (эмоции, мысли), через ЦНС влияют на желудочно-кишечную чувствительность, моторику, секрецию и воспаление. В свою очередь, висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и влияют на ощущение боли, настроение и поведение человека.
ПУТИ К ЛЕЧЕНИЮ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ РИМСКИМИ КРИТЕРИЯМИ IV:
лечение заболевания рекомендуется проводить с учетом степени его тяжести.
ЛЕГКАЯ СИМПТОМАТИКА. Больные с легкой симптоматикой могут не обращаться за врачебной помощью или обращаются к семейному (участковому) врачу. Таких пациентов около 40%. Клиническая картина у них в основном включает проявления желудочно-кишечной дисфункции (рвота, диарея, запор и т. п.), минимальную или незначительную боль, отсутствие коморбидной патологии, психических расстройств. Качество жизни страдает незначительно. Больные ведут обычный образ жизни. Лечение следует проводить по следующим направлениям.
Образование. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения питания, гормонального профиля, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения излишне чувствительной кишки. Нарушение моторной функции кишки вызывает не только боль, но и ряд других симптомов: тошноту, рвоту, диарею. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов.
Врач должен устранить озабоченность и беспокойство пациента и вселить уверенность в результативности лечения и благоприятном прогнозе заболевания. Следует учитывать, что если врач это делает поспешно, после поверхностного опроса и осмотра, не подтверждая результатами различных исследований, пациент может не принять рекомендации.
Диета и лекарства. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с негативным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. При СРК рекомендуется FODMAP-диета с ограничением продуктов, вызывающих брожение, олиго-, ди-, моносахариды и полиолы. Нередко для устранения симптомов болезни достаточно соблюдать диетические рекомендации.
УМЕРЕННАЯ СИМПТОМАТИКА. Из пациентов с умеренной симптоматикой ФЖКР только 30–35% обращаются за первичной врачебной или специализированной гастроэнтерологической помощью – если болезнь ограничивает социальную активность. Они могут отмечать тесную связь возникновения симптомов с диетическими погрешностями, путешествиями или перенапряжением. Умеренная абдоминальная боль и психологический дистресс в этой группе пациентов более выражены, чем в группе с легкой симптоматикой. Больные с умеренной симптоматикой имеют коморбидные соматические, неврологические или психиатрические проблемы и обращаются за помощью к различным специалистам. Относительно таких пациентов рекомендуется следующая тактика ведения.
Симптоматическая фармакотерапия. Лечить следует симптомы, которые приводят к дистрессу или нарушают повседневную работу. Выбор препарата определяется основными симптомами. В целом лекарственные препараты должны рассматриваться как дополнение к диете и образу жизни, и применять их следует при обострении заболевания.
Психотерапевтические методы применяют в случае умеренных или тяжелых желудочно-кишечных проявлений заболевания и при болях. Психотерапия наиболее эффективна при обусловленности симптоматики стрессовыми факторами. Психотерапия включает: когнитивно-бихевиоральную терапию, релаксацию и комбинированные методики, что позволяет уменьшить уровень тревоги, поддержать здоровый образ жизни, повысить ответственность и контроль пациента за лечением, толерантность к боли.
ТЯЖЕЛАЯ СИМПТОМАТИКА. Только небольшая часть пациентов с ФЖКР имеют тяжелую или резистентную к лечению симптоматику. Такие пациенты обычно имеют психосоциальные нарушения, личностные расстройства, подвержены страхам, в результате чего нарушается их работоспособность. Не менее 10% таких больных остаются неработоспособными и после проведенного лечения. Иногда таким состояниям предшествуют сильные эмоциональные потрясения: потеря близких, акты насилия, плохая социальная или психологическая адаптация. Эти пациенты часто обращаются к гастроэнтерологу. Желая вылечиться, они могут отвергать роль психосоциальных факторов в развитии своего заболевания, часто бывают резистентны к психотерапии и фармакотерапии, направленной на устранение желудочно-кишечных симптомов, стойко настроены против лечения. В подобных случаях требуется определенная тактика лечения.
Пациенты с тяжелой симптоматикой нуждаются в длительном наблюдении врача (гастроэнтеролога или терапевта, врача общей практики).
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), например дезипрамин и амитриптилин, и более новые – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина контролируют боль через центральную аналгезию, а также уменьшение ассоциированных депрессивных симптомов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут играть вспомогательную роль, т. к. они менее эффективны для лечения боли, но могут уменьшить ассоциированные тревогу и депрессию. Антидепрессанты должны назначаться пациентам с хронической болью и сниженной работоспособностью, сопутствующими симптомами большой, соматоформной или маскированной депрессии, симптомами тревоги или панических атак. Даже без депрессивных симптомов эти препараты могут помочь, если боль доминирует или является основной проблемой.
Таким образом, психосоматические расстройства в практике врача-гастроэнтеролога встречаются часто. Такие состояния характеризуются болевыми и двигательными ощущениями у пациентов. Общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств с многофакторной этиологией являются висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ. Такие пациенты имеют коморбидные поведенческие расстройства (тревогу или депрессию), а ФЖКР описываются как расстройство оси «ЖКТ – мозг». Стресс участвует в развитии и обострении висцеральных болевых расстройств. Хронический стресс может изменить центральную схему боли, моторику и проницаемость слизистой в ЖКТ. Доказана роль микрофлоры кишечника в двунаправленной связи вдоль оси «мозг – кишка» и последующих изменениях в поведении пациентов. Стресс и кишечная микрофлора могут взаимодействовать через дополняющие или противоположные факторы, влиять на висцеральные ноцицептивные отношения. Назначение разнонаправленного лечения при ФЖКР должно включать психотропные препараты из групп соматических нейролептиков и антидепрессантов. Самую серьезную доказательную базу среди этих препаратов имеет амитриптилин.
