ВЛИЯНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Статья из журнала «РМЖ», 2017 г.
«Тайна взаимоотношений psyche и soma – это неисчерпаемый источник научного поиска, в котором интегрируются знания и усилия специалистов различного профиля для решения конкретных медико-социальных задач».
Соотношение «соматического» и «психического» всегда было важно в медицинской практике. Психическое состояние человека тесно связано с функционированием системы органов ЖКТ. Сложившиеся идиоматические выражения отражают эту тесную связь: «живот сводит от страха», «печенкой чую», «желчный характер» и др. Общая патология человека абстрактно представляется как континуум этих двух видов заболеваний, находящихся между полюсами психических и соматических расстройств. Вся клинически полиморфная совокупность психосоматических расстройств и есть реальная патология. Среди психосоматических расстройств многие современные авторы выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания.
Группа психосоматических заболеваний, которая считается сейчас классической, выделена одним из основателей психосоматического направления, выдающимся американским психотерапевтом и психоаналитиком венгерского происхождения F. Alexander. F. Alexander с 1930–х гг. трудился в Университете Чикаго, и за этой группой заболеваний впоследствии закрепилось название «чикагской семерки», или «святой семерки» – Holy Seven. Прошло уже без малого столетие, а «чикагская семерка» по-прежнему живет в лексиконе врачей и психоаналитиков. По версии F. Alexander, в эту группу входят:
1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) язвенный колит;
3) нейродермит;
4) бронхиальная астма;
5) артериальная гипертензия;
6) гиперфункция щитовидной железы;
7) ревматоидный артрит.
Список психосоматических заболеваний неуклонно изменяется и дополняется. На сегодняшний день его пополнили: панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздраженного кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия.
По определению академика А.Б. Смулевича, одного из ведущих ученых-клиницистов с мировым именем в области психиатрии и психосоматики, «психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов».
Различают 3 ТИПА ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ психосоматических расстройств:
1) наследственно-конституциональные – личностно-типологические особенности с характерологическими чертами астеничности, ипохондрии, истероидности, депрессивности, паранойяльности и др.;
2) психоэмоциональные, или психогенные, – острые или хронические внешние воздействия, влияющие на психическую сферу: массивные (катастрофические), ситуационные острые, ситуационные пролонгированные, пролонгированные со стойким психическим перенапряжением (истощающие);
3) органические – преморбидная органическая патология: пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния (особенно в вертебробазилярном бассейне). В данном случае человек погружается в свою болезнь, и его психические переживания сосредоточены на болезненных ощущениях.
К психосоматическим расстройствам относятся:
– болезни с основным психосоматическим компонентом (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и др.);
– органные неврозы – соматизированные психические нарушения;
– нозогении – патологические психогенные реакции на соматическое заболевание;
– соматогении – психические расстройства, возникающие при ряде тяжелых соматических заболеваний и рассматриваемые в единстве с ними.
Психосоматические расстройства являются причиной жалоб у 36–71% больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения. Однако медицинская помощь этому контингенту больных часто оказывается в недостаточном объеме. Психосоматические состояния, встречающиеся в гастроэнтерологической клинике, – актуальная проблема современности. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Отдельные, фрагментарные астенические нарушения отмечаются у 22,1% больных, а у 67,3% – более сложные психопатологические состояния. Гастроэнтерология ближе всех терапевтических дисциплин прилежит к психиатрии, поскольку ЖКТ – уязвимая зона для возникновения различных психосоматических заболеваний. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но и любые (положительные или отрицательные) эмоции накладывают заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.
Органные неврозы в гастроэнтерологии, или функциональные расстройства органов пищеварения в сочетании с пограничной психической патологией:
– гастралгия – без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;
– психогенные тошнота и рвота;
– эзофагоспазм;
– ком в горле (globus hystericus);
– аэрофагия – упорная, приступообразная, зачастую громкая отрыжка воздухом;
– психогенный галитоз – ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта;
– дисгевзия – неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;
– глоссодиния – нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях;
– психогенная диарея – императивные позывы на дефекацию, возникающие, как правило, в самой неподходящей ситуации, с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);
– запоры с неврогенным компонентом – повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.
В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме были приняты новые критерии, а осенью 2015 г. – впервые опубликованы. Полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи – в специализированном выпуске журнала Gastroenterology. Эксперты Римского консенсуса IV внесли изменения, основанием для которых послужили результаты множественных исследований, проводившихся на протяжении 10 лет. Ввиду масштабности поправок, большого количества нюансов эксперты сделали акцент на наиболее значительных из них:
• Вместо термина «функциональный» теперь корректно будет использовать термин «нарушения церебро-интестинального взаимодействия». Хотя произносить данное словосочетание гораздо сложнее, в него вложен смысл реального патогенеза возникающих нарушений и более точно определен их механизм.
• Официально утвердили причастность микробов и некоторых пищевых продуктов к этиологическим факторам возникновения нарушений церебро-васкулярного взаимодействия.
• «Гиперчувствительный рефлюкс» – новый официальный медицинский термин для нарушения церебро-васкулярного взаимодействия (такова природа функциональных нарушений с клиническими проявлениями изжоги). Кроме того, теперь можно использовать в медицинской практике такие термины, как «синдром хронической тошноты», «синдром хронической рвоты». • «Нарушение центрального восприятия гастроинтестинальной боли» заменило привычное выражение «функциональная абдоминальная боль».
• Дисфункция сфинктера Одди теперь исключает органическую патологию, но по-прежнему учитывает пороки развития, ферментативные нарушения как основу патологии. Внесены изменения и в подходы к терапии.
• Из определения «синдром раздраженного кишечника» исключили понятие «дискомфорт», которое не передавало диагностически значимого смысла и нередко дезориентировало самих больных. Теперь в этом понятии подразумевается конкретно боль в момент дефекации.
• «Синдром перекреста функциональных нарушений» – одновременное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое. Такой термин официально утвержден, что значительно облегчит «медицинский язык» как между коллегами, так и в беседе с пациентом.
Один из разделов представленных Римских критериев IV называется «Биопсихосоциальная модель функциональных пищеварительных расстройств». В нем показано, что на развитие функционального расстройства оказывают влияние генетические факторы и окружающая среда, психоневрологические нарушения и изменения физиологии ЖКТ (рис. 1).
