СПОНДИЛОАРТРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА.
Клинически фасеточный синдром (ФС) характеризуется болью паравертебральной локализации, односторонней или двусторонней, которая может иррадиировать в ногу, чаще до уровня колена. Боль усиливается при значительном разгибании и уменьшается при сгибании, часто возникает после эпизодов длительной неподвижности и уменьшается при движении. Возможна утренняя тугоподвижность. Для ФС [!!!] не характерны симптомы натяжения и выпадения (двигательные, чувствительные расстройства, изменение рефлексов, тазовые нарушения). Переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией обычно провоцирует боль, исходящую из фасеточных суставов. Имеет значение клиническое исследование подвижности в поясничном отделе и усиление боли при глубокой пальпации в проекции фасеточных суставов — одного из наиболее информативных тестов. Рекомендуется проводить пальпацию в положении сидя (с наличием осевой нагрузки на позвоночник) и лежа на животе (в условиях отсутствия осевой нагрузки), что позволяет исключить влияние мышечного тонуса. Тест Кемпа (сочетание экстензии, ротации и бокового сгибания, приводящее к повышенной нагрузке на фасеточные суставы) [!!!] не обладает достаточной специфичностью и может быть полезен как дополнительный метод диагностики.
Дефиниция. Спондилоартроз (остеоартроз позвоночника) — процесс хронического дегенеративного характера с поражением преимущественно синовиальных суставов позвоночника: дугоотростчатых [фасеточных] суставов и крестцово-подвздошного сочленения [КПС] (в западной литературе как синоним часто используется термин «остеоартрит», что подчеркивает наличие воспалительного компонента; в клиническом аспекте термин «спондилоартроз» наиболее близок по смыслу к фасеточному синдрому и дисфункции КПС).
Актуальность. Спондилоартроз – это заболевание не только пожилого возраста (хотя в последнем случае он наблюдается в 85 — 90%), но и лиц молодого возраста – «артрозные изменения» в позвоночнике могут развиваться уже после 25 — 30 лет, чему способствуют гипермобильность позвоночных сегментов, ! травматизация и врожденные аномалии позвоночника: переходный пояснично-крестцовый позвонок (люмбализация, то есть наличие шестого поясничного позвонка за счет верхнего крестцового сегмента или, наоборот, сакрализация — слияние пятого поясничного позвонка с крестцом), нарушение суставного тропизма (асимметричное расположение дугоотростчатых суставов) и др. Немаловажную роль в развитии спондилоартроза имеет патология межпозвонкового диска (дисков) – протрузия, грыжа, которые приводят к уменьшению расстояния между смежными позвонками (их телами) и, как следствие, к повышению нагрузки на задний опорный комплекс позвоночного двигательного сегмента (сегментов) — на дугоотросчатые (фасеточные) суставы, вызывая дегенеративно-дистрофические изменения в них (а в ряде случаев и [!!!] спондилоратрит) с характерным паттерном «спондилоартрогенной» боли в спине. Также причинным фактором спондилоартроза (вторичного) может быть нарушение конфигурации позвоночных физиологических изгибов в сагиттальной и/или фронтальной плоскости – нарушение осанки, приводящее к шейному и поясничному гиперлордозу (облигатно повышающему нагрузку на дугоотросчатые суставы), сколиоз, а также болезнь Шаерман-Мау и др. Нарушение осанки (в т.ч. и на фоне воздействия неблагоприятных профессиональных позных – постуральных, и статолокомоторных факторов) – достаточно распространенное явление!
Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования спондилоартроза определяет индивидуальный характер и локализацию боли, но которая, все же имеет некоторые [!!!] общие признаки, характерные для спондилоартроза независимо от причины его вызвавшей. Обозначим их, как паттерн «спондилоартрогенной» боли в спине (фасет-синдром или фасеточная артропатия) и причислим основные его признаки (п. 1 — 4).
Но прежде чем, переходить к паттерну «спондилоартрогенной боли в спине» необходимо обратить внимание на основную (синдром-формирующую) «центральную» патологическую биомеханическу проблему, которая объединяет и формирует все клинические проявления спондилоратроза – это «феномен нестабильности» позвоночных двигательных сегментов, который имеет «прямую» и «обратную» причинно-следственную связь между основными проявлениями спондилоартроза (по типу порочного круга): нестабильность позвоночного двигательного сегмента (ПДС) способствует формированию спондилоартроза, но в то же время и спондилоартроз приводит к формированию нестабильности ПДС и [!!!] в случае ее прогрессирования возможно формирование «подвывиха сустава» и/или «спондилолистеза», которые приводят к развитию артритического (воспалительного) процесса, который можно обозначить как «неинфекционный спондилоартрит». Поэтому при рассмотрении паттерна «спондилоартралгии» среди основных ее признаков будут и те, которые в какой-то степени характерны и для паттерна «воспалительной боли в спине».
Обратите внимание: в случае длительного течения «патологического вертебрального процесса» установить причинно-следственные взаимоотношения указанных выше клинических и патологических биомеханических признаков не представляется возможным, поскольку «нестабильность» и «спондилоартроз» становятся единой «функционально-структурной проблемой». И, так, рассмотрим основные клинические признаки (или симптомы) «спондилоартрогенной боли» в спине:
(1) Ощущение дискомфорта в позвоночнике (т.е. аксиального дискомфорта) и/или тупой боли паравертебральной локализации на уровне патологически измененного ПДС, или ощущение боли, имеющей парвертебральный латерализованный диффузный характер, которые (дискомфорт / боль), как правило, имеют продолжительность в течение более 3 (трех) месяцев в возраст 25 — 55 лет.
(2) Субъективные проявления (дискомфорт / ощущение скованности / боль) нарастают при длительной фиксации позы, в покое (лежа в неудобной позиции, сидя), и которая (обычно) вынуждает постоянно изменять положение тела; характерно некоторое облегчение при ходьбе (после «стартовой боли»); «облегчение» или «освобождение от боли» в ряде случаев может наступать спонтанно и/или в процессе мануальной терапии — возникающая при этом нормализация взаимоотношения суставных поверхностей дугоотростчатых суставов нередко сопровождается характерным щелчком.
(3) «Боль» (спондилоартрогенная) провоцируется и/или усиливается при разгибании и/или ротационных движениях позвоночника, при этом боль имеет склеротомный характер и не иррадиирует ниже колена, т.н. «короткая боль» (которая может иррадиировать в паховую и ягодичную области, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик), также характерно усиление боли в спине при статико-динамической нагрузке и, наоборот, ее уменьшение в горизонтальном (удобном для пациента положении); [!!!] боль не связана с кашлем и чиханием. Как правило, имеет место (особенно в области шейного отдела позвоночника, где парветебральные мышцы менее массивны) локальная болезненность (при пальпации) в проекции дугоотросчатых суставов на уровне пораженных ПДС (у пациентов с «атлетической» конституцией, повышенным питанием и ожирением данный клинический признак не достоверен). Характерно отсутствие (в случае относительно изолированного спондилоартроза) симптомов натяжения (при имеющемся, как правило, напряжении паравертебральных мышц, квадратной мышцы спины на «больной стороне»).
(4) По мере прогрессирования заболевания, появляется утренняя скованность, длящаяся обычно 20 — 60 минут и проходящая на фоне двигательной активности (ходьба, физические упражнения и др.); а также возможно «воспаление» (неинфекционное) дуготростчатых суставов с образованием костных наростов (остеофитов) и усилением нестабильности ПДС, которые приводят к появлению и/или увеличению локального отека в корешковом канале (заднюю стенку которых как раз и формируют дугоотростчатые суставы), что, в свою очередь, может приводить к компрессии спинальных нервов («корешков»), а соответсвенно к появлению так называемой «длинной» (радикулярной, нейропатической) боли и к появлению симптомов выпадения – «онемение и слабость в ноге».
Обратите внимание: ощущение хруста в области позвоночника при движении является признаком фасет-синдрома только при «нахождении» данного симптома в рамках выше перечисленных симптомов. Патогномоничная для спондилоартроза высокая эффективность «блокад» (в т.ч. проводимых с диагностической целью c местным анестетиком) не была указана в пунктах 1 — 4, поскольку не имеет «чисто клинического характера» (основанного только на жалобах пациента, анамнезе жизни и заболевания, клинико-неврологическом, невро-ортопедическом осмотре), но о которой ! необходимо помнить, рассматривая паттерн «спондилоартрогенной боли» в спине.
Предложена формализованная шкала для оценки возможности участия дугоотростчатых суставов в развитии боли:
[+30 баллов] боль в спине, иррадиирующая в ягодицу или бедро;
[+20 баллов] локальная болезненность в проекции фасеточных суставов;
[+30 баллов] воспроизводимость боли при экстензии с ротацией;
[+20 баллов] значимые нейровизуализационные изменения в области фасеточных суставов;
[ -10 баллов] боль, иррадиирующая ниже колена.
У всех пациентов, которые набрали 60 и более баллов, отмечался выраженный положительный эффект при последующих блокадах фасеточных суставов. По мнению ряда авторов, подобная концепция может быть полезна для диагностики и лечения фасеточного синдрома.
Лечение фасеточного синдрома и синдрома КПС начинают в соответствии с общими принципами ведения неспецифической боли в спине.
