КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ПУНКТОВ И ДИАГНОСТИКА.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
В отечественной литературе существует более 25 определений болевых синдромов с локализацией в мышцах, фасциях и связочном аппарате, что создает определенную путаницу в терминологии данного состояния. В этой связи предпочтительным кажется определение, представленное в терминологическом словаре Дж. Тревелл и Д. Симонс одноименной монографии (1989) «Миофасциальный синдром» (МФС): «Боль и/или вегетативные симптомы, отраженные из активных миофасциальных триггерных точек, с проявлением дисфункции».
В то же время миофасциальный болевой синдром (МФБС), по мнению авторов, представляет синоним МФС. В соответствии с определением МФБС, основную роль в возникновении боли играют миофасциальные триггерные точки (ТТ) — участки повышенной раздражимости (обычно в пределах напряженных пучков скелетных мышц или мышечной фасции), они болезненны при надавливании и могут отражать в характерные для нее зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления [по Дж. Тревелл и Д.Симонс,1989].
Участие МФТП в клинических проявлениях спондилогенных заболеваний нервной системы изучено, пожалуй, наиболее полно. Эти проявления включают группу рефлекторных синдромов, которые были названы мышечно-тоническими. Они участвуют в формировании патологического мышечного стереотипа, обусловленного дискоординированной деятельностью мышечных групп, обеспечивающих постуральные реакции. МФТП могут являться причиной или основным патогенетическим звеном в формировании и поддержании функциональных блокад позвоночных суставов, способствуя развертыванию порочного кольца: поражение диска — блокада сустава соответствующего позвоночного сегмента — фиксация суставной блокады — усугубление поражения диска — формирование новых блокад.
Устранение МФТП на любом этапе этого кольца является патогенетическим лечением. В этом смысле ликвидация миофасциальных триггеров является профилактическим средством.
В ЛЕЧЕНИИ МФТП используют так называемые мягкие техники мануальной терапии — постизометрическую релаксацию (ПИР), растяжение и протяжение, постреципрокную релаксацию (ПРР), постизотоническую релаксацию (ПИТР), миотерапию, фасциотомию, акупунктуру.
ДИАГНОСТИКА.
Диагностика МФТП проводится на основании характерных ЖАЛОБ, ПАЛЬПАТОРНЫХ (мануальных) ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы больных немногочисленны: местная боль и соответствующее этому месту уплотнение мышц. Оценка болезненности при одинаковой локализации МФТП зависит от многих обстоятельств субъективного и объективного характера. Это, впрочем, справедливо для любого болевого синдрома.
Мануальная диагностика является клиническим способом. Известны методики пальпаторного определения МФТП с незапамятных времен. На основании пальпаторных данных, как известно, предложены клинические формы местных болезненных мышечных образований. Кажущаяся простота своей допустимостью может создавать впечатление неточности методики. Эти опасения не лишены оснований: каждый исследователь вправе оценить свои находки в меру своего опыта. Для повышения точности исследований в разное время предлагались разные способы: наиболее известен способ КИНЕСТЕЗИЧЕСКОЙ ПАЛЬПАЦИИ. Методика пальпации предложена Корнелиусом (1913), впоследствие усовершенствована В.С.Марсовой (1935), В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубежом эта методика более известна как способ пальпации по P.Greenman (1984).
Сущность методики сводится к проведению осязательной пальпации в движении исследующей руки.
Возникающая разница в пальпации гомогенного (нормального) участка мышцы и болезненного позволяет уточнить локализацию, степень болезненности изучаемого мышечного пласта. Трудности при описательной характеристике и повторной проверке полученных сведений другим исследующим потребовали разработки более совершенных способов клинической диагностики, хотя сам метод не страдал недостатком методических уловок. В угоду этим требованиям появились различные способы измерения болезненности и твердости мышцы, начиная от градации болезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981) до электромиографического исследования (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт изучения МФТП позволяет рекомендовать в качестве основного способа испытанный годами кинестезический метод с небольшими уточняющими упрощениями.
Приводим эту методику. Положение больного лежа на спине или на животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. ВЕЛИЧИНА ПАЛЬПИРУЮЩЕГО УСИЛИЯ НЕ ДОЛЖНА БЫТЬ БОЛЬШОЙ, так как это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Крик больного от давления исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а говорит скорее о некорректности исследования. Поэтому мы не пользуемся методикой вибрационной отдачи для определения зоны иррадиации. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической зоне соответствует своеобразное торможение (феномен «прилипания кожи»). Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации, подвержен миграции.
Затем следует поверхностное ощущение мышцы. Цель исследования — определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается определить контуры МФТП в самой напряженной его части. Последующий этап — обнаружение искомого МФТП. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и, в то же время, скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. ТИПИЧНАЯ ОШИБКА — интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию МФТП, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы.
ВЕЛИЧИНА МФТП И СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ — ПОКАЗАТЕЛИ НЕСОИЗМЕРИМЫЕ. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам миофасциального триггера представляется бесполезным занятием.
Деление МФТП на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде лишено практического смысла. Это клинические разновидности одного нейрофизиологического феномена — результата патологической рефлекторной деятельности при разных уровнях детерминирования. Исходя из этого, мы будем характеризовать МФТП в зависимости от его локализации. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПРИРОСТ БОЛЕЗНЕННОСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ РАСТЯЖЕНИИ МЫШЦЫ. Диагностическое значение этого теста безупречно, превосходит известный феномен вибрационной отдачи. Подбирая известное направление движения конечности или части тела, всегда можно растянуть нужную мышцу. Усиление знакомой пациенту болезненности и ее исчезновение после кратковременного сопротивления небольшой интенсивности характерно для МФТП.
При дальнейшем растяжении мышцы болезненность вновь нарастает до определенной величины с последующим уменьшением при повторении кратковременного произвольного усилия. Эта методика лежит в основе постизометрической релаксации МФТП — раздела мануальной медицины. Этот метод можно назвать лечебной диагностикой, широко применяющейся не только в неврологии.
Обнаружение МФТП в мимических мышцах производится чередованием поверхностной и кинестезической пальпации. Ориентировочная пальпация кожных покровов и лицевых мышц осуществляется обеими руками. При этом для лучшего осязания смежными пальцами производится скольжение по коже с чередующимися неглубокими погружениями в ткань. Таким образом «перебирается» вся поверхность лица, определяется тургор и эластичность кожи, трофика мускулатуры, ее механическая возбудимость, болезненность и локализация патологических участков.
Глубокая пальпация (кинестезическая) заключается в последовательном ощупывании большим и указательным пальцами тканей щеки. При этом один из пальцев находится в полости рта, а другой — снаружи. Пальпируются круговая мышца рта, поднимающая верхнюю губу, большая и малая скуловые, а также опускающие и поднимающие угол рта и частично подбородочная мышца.
МФТП в них определяются в виде веретенообразных утолщений длиной 8-12 мм и шириной 3-6 мм. В зонах прикрепления мышц к костям указанные образования приобретают округлую форму с выраженным центром и нечеткой периферией. Они чрезвычайно болезненны при растяжении, напоминают триггерные пункты при невралгии тройничного нерва, но пальпация их не сопровождается приступом невралгии.
Кинестезическая пальпация в динамике заболевания позволяет получать ценные сведения о состоянии мимических мышц на разных этапах болезни.
👍👍👍👍