ВЕДЕНИЕ ЗАПИСЕЙ В ПСИХОТЕРАПИИ
Лечебные записи, которые касаются содержания каждого сеанса,
обычно требуются в соответствии с кодексом профессиональной этики. Они могут быть важны в процессе преодоления рисков.
Многие записи ведутся в подобном формате: 1) содержание сеанса/тема/раскрытие темы; 2) терапевтические инструменты; 3) комментарии и поведение пациента; 4) изменения в основных симптомах и рисках (включая суицидальность и самоповреждение); и 5) планы продолжения лечения или завершения, а также домашние задания и задачи.
Этот формат будет особенно полезным для решения двух проблем,
которые связаны с нарушением функций у многих взрослых людей, переживших травму: способности к рефлексии/самоанализу (“наблюдение за собой”) и прерывистой памяти, которые были вызваны диссоциацией или другими защитными действиями. Это происходит, когда просматриваются записи в контексте лечебного сеанса, которые охватывают обсуждаемые ранее темы. Таким образом, фактические записи и напоминания усиливают запоминание.
Раздел “Комментарии и поведение клиента” в основном представляет собой запись того, что говорит/делает пациент. Это может прояснить смысл обсуждаемого материала и укрепить наблюдательные способности. Кроме того, этот раздел может содержать записи о “нарушении границ” и о том, как это происходит (например, пациент может попросить, чтобы его коснулись или приобняли после сеанса, на котором проводилась экспозиционная терапия для переработки воспоминаний). В этом разделе будут записи о рисках безопасности и о том, как терапевт отреагировал на них, или о плане действий. Терапевт должен детально записывать то, что сказал клиент, и свой ответ. Такая документация особенно ценная в случае жалобы к лицензионному совету по этике или судебного иска. Так можно доказать, что терапевт знает о проблемах границ и безопасности и имеет планы по их решению, соответствующие стандартам лечения.
