«Я был амбициозным ублюдком, да и все мы мечтали осуществить нечто особенное, рискнуть». Британский…

«Я был амбициозным ублюдком, да и все мы мечтали
осуществить нечто особенное, рискнуть».
Британский кардиохирург рассказал, как установил пациенту американский экспериментальный электромеханический насос для помощи больному сердцу. И чем это закончилось.
Речь идёт про желудочковое вспомогательное устройство (Ventricular assist device, VAD) — которое устанавливается пациентам с сердечной недостаточностью до трансплантации сердца либо когда трансплантация невозможна.

Кардиохирург Стивен Уэстаби — это новатор, изобретатель различных методик, которые позволяют спасать жизни людям по всему миру. Важную роль во многих начинаниях британского профессора Уэстаби сыграло международное сотрудничество с врачами из США и других стран, совместно с которыми он анализировал доказательства эффективности хирургических методик и технологических новшеств, равно как и их недостатки. Лишь благодаря совместной деятельности этих людей на ниве научно обоснованной медицины стало возможным применение ряда медицинских изобретений в сфере кардиохирургии, и как следствие, спасение многих пациентов, прежде обреченных на мучительную гибель.
Читайте отрывок из его книги «Хрупкие жизни. Истории кардиохирурга о профессии, где нет места сомнениям и страху»:

HeartMate, производившийся компанией Thermo Cardiosystems, был
призван заменить пораженный болезнью левый желудочек, чтоб
точно так же ритмично наполняться кровью и вбрасывать ее в
кровоток. Он напоминал круглую коробку для конфет и
был слишком велик, чтобы уместиться в грудной клетке, так что его
имплантировали в карман брюшной полости, откуда наружу
выводили негнущийся электрический провод, который вел к
внешним аккумуляторам и контроллеру. Спасительный прибор также
включал в себя воздушный клапан, который шипел в такт насосному
механизму настолько громко, что его было слышно с другого конца
улицы.

..Кандидат на операцию, казалось, подходил идеально. Ему исполнилось 64, он был высоким и худощавым, и ему уже отказали в пересадке сердца…У него диагностировали дилатационную кардиомиопатию, возможно наследственную, но, скорее всего, она стала результатом вирусной инфекции или аутоиммунного заболевания. Таким образом, у интеллигентного еврея Абеля Гудмана сердце было большое в буквальном смысле слова, и он был практически прикован к постели.

С др.стороны, его коронарные артерии не были поражены
атеросклерозом, а почки и печень работали приемлемо. Мы
надеялись, что благодаря этому послеоперационный уход окажется
менее проблематичным и менее дорогостоящим. Но одышка у
нашего пациента все усиливалась, так что он вынужден был
полусидеть в кровати, обложенный подушками: из-за отеков ног и
живота лежать он не мог.

Чтобы его состояние стабилизировалось перед операцией, предварительно положил Абеля в госпиталь Бромптон, куда я и пришел, чтобы с ним встретиться. Абель сидел в кровати прямой, как штырь. Дышал он с трудом, лоб его покрывала испарина, а полные страха глаза словно говорили: «Недолго мне осталось…». Ему было настолько плохо, что он не мог произнести ни слова. Я пожал распухшую ладонь. Та была холодной и скользкой… Я объяснил, что насос HeartMate избавит его от мучений и что он станет первым человеком в мире, которому эту технологию предлагают в качестве «пожизненного», а не временного решения. Раньше ее применяли исключительно для претендентов на пересадку сердце. Надолго ли это «пожизненное» решение продлит его жизнь? Я не знал, но без HeartMate он наверняка умер бы в считаные недели. И это в лучшем случае (мне, например, казалось, что он может отойти в мир иной прямо во время нашей беседы). Он попытался переварить сказанное мною…Ему удалось оторвать голову от подушки и пробормотать:
–Тогда давайте сделаем это.

Операционная бригада из Хьюстона (США) прибыла в Оксфорд (Британия) 22 октября. Собрались вместе бригады анестезиологов, перфузиологов и медсестер. Нам нужно было ознакомиться с оборудованием и детально обсудить
предстоящую операцию, а заодно привыкнуть к моим товарищам из
Техаса и их специфической манере одеваться – в Оксфорде
ковбойские сапоги встретишь нечасто.

Я был амбициозным ублюдком, да и все мы мечтали
осуществить нечто особенное, рискнуть – не только ради
пациентов, но и ради самих себя, так как знали, что о нас
напишут в газетах.
Пациент пережил транспортировку из Лондона. Пришел раввин, чтобы подготовить его к возможной смерти.

Утром следующего дня обстановка была гораздо более
расслабленной, чем я ожидал. Абеля прикатили из палаты в окружении целой свиты родственников и друзей. Когда процессия поравнялась
со мной, он робко приподнял голову и пробормотал:
–До скорого.
Он до последнего сохранял оптимизм.

Операцию проводил я, Бад Фрейзер (американский хирург) ассистировал, а роль 2-го ассистента взял на себя мой коллега Дэвид Таггарт. Я с удовольствием сделал огромный надрез от шеи до пупка..
Мы сформировали карман для установки насоса в верхней левой
части передней брюшной стенки, а затем вскрыли натянутую
околосердечную сумку, обнажив огромное сердце.

Необходимо установить трубки для аппарата искусственного кровообращения, подключить его, опорожнить сердце Абеля, аккуратно пришить ограничивающую манжету к верхней части левого желудочка, а сосудистый имплантат – к аорте. Мы вырезали из пораженной
болезнью мышцы диск в месте установки манжеты и сохранили его,
чтобы позднее изучить под микроскопом. Наступил черед установить
впускную канюлю насоса, и дело было сделано…
Титановая «коробка с конфетами» была надежно
зафиксирована в кармане брюшной полости, и Тиму было велено
«запускать». Шумный механизм заработал с характерным шипящим
звуком… Теперь у Абеля был новый мощный левый желудочек – тот самый, который можно услышать на другом конце улицы; к счастью, со временем пациенты к этому привыкают, точно так же как люди с
искусственными клапанами привыкают к тиканью в тишине ночи.
Это крохотное неудобство становится частью их новой жизни, и оно
гораздо предпочтительнее трагической альтернативы.

Абель быстро пришел в себя. Его тут же отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, а трахеальную трубку убрали. Появились блеск в глазах и озорная
улыбка, а лицо выражало облегчение и некоторое замешательство,
характерные для любого человека после наркоза – в тот миг, когда
осознаешь, что ты все еще жив. Все четыре конечности Абеля
двигались свободно, неврологических проблем не наблюдалось.
Реаниматологи дали Абелю сосудорасширяющие
препараты, а заодно антикоагулянты в связи с нарушенным
сердечным ритмом его собственного сердца, после чего ввели
успокоительное, чтобы он как следует выспался ночью.

Ранним утром Бад вместе со своей операционной бригадой уехал в аэропорт «Хитроу» – у него всегда был плотный график, – а я добрался до больницы в семь утра, полный оптимизма и самодовольства.
Мысленно я сочинял заявление для прессы и воображал
газетные заголовки: «Хирург из Оксфорда вживил
искусственное сердце» или «Умирающий мужчина спасен
благодаря рискованной операции». Так что я заслуживал всего
того дерьма, которое ждало меня в больнице.

Подойдя к кровати Абеля, по его отсутствующему взгляду я
мгновенно все понял. С правого уголка рта текла слюна, веки были
опущены, и он не встретил меня с энтузиазмом и благодарностью, на
которые я рассчитывал. Да он даже не мог поднять правые руку и
ногу. Гребаный инсульт.

Все существующие на свете ругательства пронеслись в моей
голове под шипение насоса, установленного накануне. Пациент был
розовым, теплым и с отличным кровообращением – вот только, к
чертям собачьим, парализованным. А ведь все складывалось так
хорошо! Я подумал, что причина в оторвавшемся тромбе –
либо из-за собственного сердца Абеля, либо из-за чужеродной
поверхности насоса или сосудистого имплантата, – и в этом случае
следовало незамедлительно дать ему быстродействующий
антикоагулянт гепарин, поскольку варфарин действует слишком
медленно.

Однако невролог убедил меня сначала сделать снимок,
определить масштабы повреждений мозга и исключить
кровоизлияние в мозг. Если бы мы дали гепарин пациенту с
кровотечением в мозге, смертельный исход был бы гарантирован.
Так или иначе, произошла катастрофа, в том числе из-за
предстоящих расходов на длительную интенсивную терапию,
которые должны быть покрыты за счет средств, выделенных на мой
исследовательский проект.

Я сопроводил Абеля к томографу. Действительно, произошло
кровоизлияние в мозг. Но это не все. Источником кровотечения
оказался участок мозга, пораженный инсультом ранее – явно не в
последние дни, возможно, несколько месяцев назад. Почему мы
ничего об этом не знали? Выяснилось, что жена Абеля тоже ничего
не знала.

Его иногда беспокоили головные боли, но слабости или
паралича в конечностях замечено не было. Во всяком случае, до сих
пор. Вероятно, мы столкнулись со скрытым инсультом… В итоге мы были заведомо обречены, что бы ни предприняли. Сейчас Абель был парализован, но уже не при смерти.

Пациент нуждался в кардио- и нейрореабилитации.
Многим больным с инсультом удавалось поправиться. Абель не мог
самостоятельно глотать, и пришлось кормить его через
гастростомическую трубку. Гастроэнтеролог ввел ее прямо в желудок
через брюшную стенку. Когда у него развилась пневмония, ему назначили антибиотики. Когда он раскашлялся так сильно, что надорвалась кожа вокруг места, где
выходил кабель электропривода, мы тут же все исправили в
операционной.

Физические терапевты работали не покладая рук, стремясь
вернуть Абелю способность двигаться. Через три месяца паралич
сменился слабостью в конечностях, с которой справились благодаря
физическим упражнениям. Вскоре Абель встал на ноги и
стремительно пошел на поправку. К нему вернулась речь, и
проблемы с глотанием постепенно отступили. Он безустанно бродил
по больничным коридорам: сердечная недостаточность, одышка и
отеки больше не приковывали его к постели. К нему возвращалась
жизнь, а ко мне – решимость продолжить начатое.

По звуку работающего насоса и шипению воздушного клапана –
будто шипела змея, только с частотой 60 раз в минуту – мы всегда
знали, что Абель где-то поблизости, еще до того, как он попадался
на глаза. Однажды я прошел мимо Абеля,
сидевшего на стуле. Он пожаловался, что чувствует себя неважно.
Когда мы убедили его вернуться в кровать и присоединили к
мониторам, то увидели, в чем дело. Началась желудочковая
фибрилляция его собственного сердца – то самое неритмичное
сердцебиение, которое у человека без дополнительной поддержки
кровообращения быстро приводит к неминуемой смерти. Но в
данном случае, несмотря на то что правый желудочек больше не
функционировал, прибор, заменивший левый желудочек,
поддерживал в пациенте жизнь. Невероятно! Ситуация повторилась
еще четырежды, и каждый раз мы проводили дефибрилляцию.
Успокоительное, дефибриллятор, «разряд!» – и сердце снова в деле.

Через какое-то время мы заметили кое-что еще. Сердце Абеля
возвращалось к своему нормальному размеру и сокращалось куда
интенсивнее, подтверждая наблюдения Бада, согласно которым
увеличенное при кардиомиопатии сердце благодаря отдыху
восстанавливает свои функции. Нам было важно понять на
молекулярном уровне, почему так происходит.
К счастью, он выжил и пошел на поправку. Прибор HeartMate прилежно трудился, и мы планировали в ближайшем будущем выписать Абеля из больницы. Тогда к нам
направили следующего пациента. Прибор HeartMate прилежно трудился, и мы планировали в ближайшем будущем выписать Абеля…

А потом произошло… Выходной день. Я совершал пробежку в Бленхеймском парке, когда зазвонил телефон. Сообщили: Абеля терзала невыносимая боль, к тому же у него начался геморрагический шок из-за острого кровотечения вокруг насоса. Это спровоцировало
сильный отек в подреберной области. Я дал указание немедленно собрать операционную бригаду. Я прибежал домой быстрее, чем полезно в моем возрасте, и запрыгнул в машину.

… Как только края грудины были раздвинуты, из
щели наружу поползли блестящие багрово-фиолетовые кровяные
сгустки, а снизу потекла ярко-красная кровь. До меня дошло: из-за
того что сердце Абеля уменьшилось, впускная канюля насоса
сместилась, повредив верхушку сердца. Вскоре мои подозрения
подтвердились. Рассекая воспаленную массу, я увидел, что аорта по прежнему герметично соединена с сосудистым имплантатом.
Выход был только один: насос нужно убрать. Либо сердце Абеля
сможет обеспечить нормальное кровообращение, либо он умрет.
Простейший способ остановить кровотечение, до которого мы не
могли добраться, заключался в том, чтобы охладить тело до 20
градусов Цельсия, а затем полностью остановить кровообращение.
Между тем я обрезал и выбросил кабель питания, после чего удалил
свернувшуюся кровь из кармана в брюшной стенке, где был
установлен насос.

Я был поражен тем, как сильно изменилось сердце Абеля. Месяцы отдыха после установки HeartMate безусловно пошли ему на пользу:
наблюдались признаки обратного развития сердечной
недостаточности, и сердце, когда-то раздутое, словно шар, вновь
приобрело нормальную форму. Аккуратно вырезав впускную
канюлю, мы нашли источник кровотечения – разрыв в сердечной
мышце. Я срезал кусочек мышцы, к которому крепилась
металлическая впускная канюля, и сохранил для дальнейшего
исследования, чтобы сравнить его с образцом ткани,
вырезанным при установке впускной канюли во время первой
операции.

Этот случай продемонстрировал, что увеличенные
клетки сердечной мышцы способны вернуться к нормальным
размеру и структуре и что мы можем помочь больному сердцу
восстановиться.

Операция длилась 7 часов. Мы извлекли насос из грудной
клетки Абеля так осторожно, будто принимали роды: я не хотел,
чтобы дорогой прибор пришлось выбросить. Место крепления
впускной канюли к сердечной мышце мы починили с помощью
глубоких, укрепленных тефлоном швов. Сердце Абеля напоминало
теперь чудовище Франкенштейна, но все еще работало и успешно
сокращалось…. Мы отключили его от аппарата искусственного кровообращения. Из каждого надреза сочилась кровь, но давление стабилизировалось. Кровотечение в конце концов прекратилось, мы закрыли грудную клетку и брюшную полость.

В течение следующих 30 часов состояние Абеля оставалось
стабильным. Несмотря на длительный шок, его
почки вырабатывали мочу. Однако на душе у меня было неспокойно.
Ночью у Абеля началась фибрилляция предсердий – они сокращались с такой частотой, что причиняли
вред левому желудочку. Это распространенная проблема…
Справиться с ней не составило бы труда, но никто из младших
врачей не осмелился воспользоваться дефибриллятором, и
состояние быстро ухудшилось. Я примчался, но не успел. Абель умер в окружении близких.

Чтобы сердечный ритм Абеля восстановился, нужно было всего-то
воспользоваться дефибриллятором. Кто-то должен был взять на себя
ответственность и спасти ситуацию, но этого не произошло.
«Непринятие мер по спасению» – так это называется.

Иллюстрации из статьи Chugging to silent machines: development of mechanical cardiac support ( доступна через сайхаб).
_____
Паблик «Доказательная медицина» — просветительский интернет-ресурс, материалы которого приносят пользу и врачам, и пациентам.