5 мифов о доказательной медицине
Научно-популярная статья, опубликованная в издании «Тренды».
Обратите внимание: термином «традиционная медицина» автор обозначает сферу деятельности врачей-фуфломицинщиков, которые опираются на мнения медицинских авторитетов либо сами позиционируюn cебя как авторитетов (медицинских гуру, которым должны верить остальные врачи). То есть — это врачи старой «школы авторитетов», практикующие методы без доказанной эффективности.
Текст статьи:
Доказательная медицина обещает пациентам научный подход и актуальность исследований, которыми руководствуется врач. Рассказываем, какие мифы связаны с этим направлением и насколько они оправданны
В последнее время все больше врачей (особенно в соцсетях) транслируют свою приверженность доказательной медицине, вынося в шапку профиля что-то вроде «лечу по докмеду», «знаю все о системных обзорах и метаанализе». Так, словосочетание «доказательная медицина» (ДМ) превращается в рекламный слоган, убеждающий пациента, что он имеет дело с высокими медицинскими стандартами. Вместе с тем пациент не всегда понимает суть противопоставления традиционной и научно-ориентированной медицины. И тогда он не в состоянии отличить, когда его лечит сильный специалист, а когда — грамотный пиарщик от медицины.
Традиционная медицина включает практический опыт по способам и средствам лечения, накопленный обществом и передающийся из поколения в поколение.
Доказательная медицина — это современный подход к лечению. В его основе — критический подход ко всему, к своему или чужому, пусть и самому авторитетному, мнению.
Принято считать, что научно ориентированная медицина стоит в некоторой оппозиции к традиционной. Расхождения между ними действительно нередки. Например, доказательная медицина отменяет некоторые диагнозы, от которых до сих пор активно лечат некоторые врачи «старой школы». К ним относятся вегето-сосудистая дистония, остеохондроз позвоночника, синдром дырявого кишечника и дисбактериоз.
Среди недоказательных методов лечения одни из самых популярных —
лечение авитаминоза десятками БАДов и противовирусные препараты при простуде.
Самым ярким случаем противостояния последнего времени можно считать «ковид-диссидентство» врачей, выступающих против прививок со ссылкой на
свой негативный профессиональный опыт.
{Примечание для тех кто не в теме: ковид-диссидентствующие врачи — это оппоненты доказательной медицины].
Ситуация с коронавирусом хорошо иллюстрирует разрыв между ДМ и традиционной медициной. По словам директора медицинского центра DocMed Марины Демидовой, последняя опирается преимущественно на опыт конкретного врача и знания, полученные им еще в университете, в то время как доказательная медицина не отрицает базовых принципов уже имеющейся информации, но требует постоянной актуализации знаний и поиска лучших и новейших научных доказательств.
«Врач, опирающийся на принципы докмеда, может ориентироваться на свое клиническое мышление и профессиональный опыт. Но он всегда учитывает, что научные доказательства в десятки раз превышают опыт одного, даже самого профессионального врача», — говорит эксперт.
Миф 1. Принцип докмеда: всё, что опубликовано в медицинском журнале — истина в последней инстанции
Владение принципами докмеда повышает эффективность и обоснованность лечения. В этом смысле в идеальном мире врачебный опыт всегда «дружит» с научно ориентированным мышлением.
Что же наделяет методы докмеда высокой доказательной силой? Прежде всего понимание, что не все научные исследования имеют равную ценность и легитимность.
Существуют уровни доказательности
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3124652/ , разработанные в 1989 году
одним из основоположников доказательной медицины, канадским врачом Дэвидом Сакеттом.
Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest. 1989;95:2S–4S.
В порядке убывания качества они выглядят так:
Уровень 1: систематические обзоры и метаанализ рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований
Пациентов делят на две группы. Одним предлагают экспериментальное лечение, а другим — стандартную терапию или плацебо. При этом процесс отбора в группы, а также выбор лечения проходит случайно: ни участники эксперимента, ни исследователи не знают, что получают пациенты. Далее авторы эксперимента отслеживают результаты и формулируют выводы, используя систематические обзоры и метаанализ данных. Систематизированный (или систематический) обзор — это научное исследование, которое интерпретирует результаты нескольких клинических исследований на заданную тему. А метаанализ чаще всего используют для оценки клинической̆ эффективности испытуемого препарата, для чего объединяют результаты двух и более рандомизированных, контролируемых исследований. И если эксперименты выполнены правильно, то их результаты публикуются в авторитетном медицинском журнале, а в конечном счете — попадают в медицинские протоколы. И передовые специалисты начинают лечить пациентов в соответствии с данными этих экспериментов. Такие исследования — это «золотой стандарт» получения данных о новых методах диагностики или лечения.
Уровень 2: нерандомизированные контролируемые исследования
В таких исследованиях процесс отбора участников и выбор лечения для групп проводятся не случайно: исследователь знает, что получают пациенты разных групп. Следовательно, в таких исследованиях объективность выводов будет меньше.
Уровень 3: когортные исследования
В когортных исследованиях ученые набирают две группы, или когорты, пациентов, одна из которых подвергается изучаемому вмешательству, а другая — нет.
Уровень 4: исторические исследования типа «случай — контроль»
При таком исследовании идет сравнение двух групп задним числом, то есть ретроспективно. Ученые анализируют разницу между прошлыми воздействиями возможных факторов риска на участников эксперимента. Здесь большое внимание уделяется ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28846237/ )
попытке исследовать сопутствующие симптомы либо последствия заболевания.
Уровень 5: экспертное заключение, серия случаев
Сюда относят профессиональное мнение врача, основанное на его клиническом опыте. Такие заключения обладают наименьшей доказательной силой.
Для анализа исследователи стараются выбирать самый высокий уровень из всех имеющихся. В идеале — это хорошо проведенные исследования 1-го уровня.
Полина Шило, программный директор Высшей школы онкологии, онколог-химиотерапевт:
«Надо понимать, что исследования с высокой доказательной силой — это такая средняя температура по больнице, а индивидуальные эффекты могут очень сильно варьироваться. И предсказать их со 100-процентной вероятностью невозможно. Если исследуемый препарат по результатам эксперимента помогает 80% пациентов, это не значит, что мы можем точно сказать, поможет или нет лекарство конкретному человеку. Но у врачей есть инструменты, с помощью которых мы учимся бороться с таким положением вещей. Это подгрупповые анализы, когда мы внутри исследования проводим анализ методов лечения в зависимости от определенных признаков. Например, в зависимости от возраста. Представим, что средний возраст участников исследования стремится к 60 годам. Мы же хотим понять эффективность препарата для 30-летних и 80-летних. Для этого создаются подгруппы, в которых мы смотрим на эффект экспериментального лечения в сравнении с контрольным. И делаем вывод, например, что препарат лучше помогает 30-летним, чем 80-летним».
Так по кирпичикам достраивается знание. Исследователь может дробить научный вопрос бесконечное количество раз. «На каждом этапе получения знания у нас есть слепая зона, когда мы не знаем ответа на какой-то вопрос. И этот момент надо обязательно проговаривать с пациентом. Он должен понимать меру нашей неуверенности в том или ином методе лечения», — отмечает Шило.
В России пока довольно часто проводятся клинические исследования с низким доказательным уровнем. Основная причина этого — отсутствие или недостаточное финансирование независимых клинических экспериментов. Из недавних кейсов можно вспомнить результаты исследования эффективности «Арбидола» для лечения коронавирусной инфекции. Так, группа ученых из Уфимского института химии РАН, Медицинского университета им. И.М. Сеченова, сочинского центра «Сириус», Института органической химии РАН и новосибирского центра «Вектор» опубликовали статью с заключением, что арбидол помогает на ранней стадии заболевания.
https://www.mdpi.com/1999-4915/14/1/119
Медицинское сообщество раскритиковало исследование, однако препарат все равно был включен в протокол лечения инфекции. Правда, затем Минздрав убрал арбидол из обновленных рекомендаций по лечению коронавируса.
https://www.rbc.ru/society/22/09/2021/614ace919a7947434af3b382
Работа опытного клинициста заключается и в том, чтобы выбрать хорошую статью с высокой доказательной силой, описывающую конкретно его случай. Врач без навыка критического прочтения научных материалов вынужденно сводит все свои доказательства к «серии случаев». А у серии случаев, то есть клинического опыта отдельно взятого врача, доказательная сила одна из самых низких.
Миф 2. Докмед игнорирует запросы пациента
Классическая формула доказательной медицины состоит из пожеланий и ценностей пациента, опыта врача и проверенных научных данных. Поэтому учет интересов пациента в таком методе — одна из ключевых составляющих. Внутри доказательной медицины такой подход называется пациенториентированным.
Марина Демидова, директор медицинского центра DocMed:
«В понятие «пациенториентированная медицина» я вкладываю ориентацию на пожелание пациента, на то, чего он хочет с точки зрения методов лечения и с точки зрения результата, к которому хочет прийти. Но с концепцией «клиент всегда прав» в медицинской сфере есть существенные сложности: пациент не всегда обладает достаточным медицинским кругозором, чтобы точно определить, что именно ему необходимо. Поэтому особенную важность приобретает партнерское взаимодействие врача и пациента, это лучший формат работы для достижения успешного результата лечения».
Миф 3. Докмед критикует работающие препараты
Фармацевтический заговор — это зонтичный термин, описывающий общее недоверие пациента к медицинскому сообществу, фармацевтическим корпорациям и государству. Под прицелом критики оказываются в первую очередь крупные фармацевтические компании. Сторонники теории фармзаговора настаивают на том, что ученые и врачи помогают медицинским корпорациям: они скрывают лекарства от рака, СПИДа, тайно разрабатывают биологическое оружие и искусственно раздувают пандемии. Не в последнюю очередь такие концепции поддерживаются и некоторыми врачами, которые, например, отрицают эффективность вакцинации (см. https://www.vedomosti.ru/gorod/townspeople/columns/vrachi-protiv-pochemu-v-meditsinskom-soobschestve-voznikla-oppozitsiya-vaktsinatsii )
или назначают препараты, которые международное медицинское сообщество считает неэффективными. К последним относятся, например, некоторые противовирусные препараты, ноотропы (препараты для воздействия на высшие психические функции) и БАДы.
Марина Демидова:
«У ноотропов, судя по результатам исследований, эффект либо не доказан, либо доказано, что эффекта нет. С противовирусными препаратами все не так однозначно. Есть действительно эффективные противовирусные препараты, которые используются при лечении ВИЧ, гепатита… Но, к сожалению, от остальных вирусов эффективных и безопасных препаратов, удовлетворяющих всем критериям доказательной медицины, не существует. Кроме того, у противовирусных препаратов могут быть побочные эффекты. То есть они могут быть не просто бесполезны, но и вредны».
Стоит также учитывать, что контроль за качеством БАДов существенно слабее, чем за лекарственными средствами. Отсюда, подчеркивает эксперт, могут возникать несоответствия того, что указано на упаковке, и того, что реально содержится в добавке. И если есть возможность купить, например, витамин Д в виде БАДа или в виде лекарства, то лучше выбрать второе.
Этот принцип распространяется на все медикаменты — выбирать следует только те из них, что прошли экспертизу медицинским регуляторами, такими как FDA (United States Food and Drug Administration), EMA (European Medicine Agency) и др. Эти организации ответственны за то, чтобы к потребителю в итоге попадал эффективный, безопасный и качественный препарат.
Миф 4. Докмед противостоит опыту врача
Еще одно популярное заблуждение состоит в том, что докмед транслирует оторванные от клинической практики алгоритмы, которые игнорируют опыт и интуицию врача. Предполагается, что адепты докмеда следуют в своей работе готовым шаблонам и протоколам и не ориентируются на конкретный медицинский случай.
Полина Шило:
«Первое, что надо понимать: доказательная медицина строится на наилучших существующих доказательствах и опубликованных исследованиях. И хороший врач должен для начала уметь отличать отличное исследование от плохого. Никакие исследования сами по себе, в отрыве от конкретного клинического случая, не могут восприниматься как истина в последней инстанции. Но при этом учитывать наилучшее доказательство обязательно нужно.
Как мы определяем качество исследования? Врач учится этому на протяжении всей своей практики. Мы обращаем внимание на большое количество моментов. Была ли достигнута статистически значимая разница между группами экспериментального и контрольного лечения? В каком журнале опубликована статья, насколько издание заслуживает доверия? Сколько в исследовании задействовано пациентов? Какой дизайн исследования — правильно ли оно было спланировано? Таких моментов очень много».
Опубликованные исследования, подчеркивает эксперт, — это инструмент, с помощью которого врач критически оценивает опыт коллег и решает, подходит ли его пациенту исследуемый метод лечения. И если да, то применяет лечение с учетом предпочтений своего пациента.
Миф 5. Докмед — это просто модное направление
Определению «доказательная медицина» (или evidence-based medicine) чуть больше 30 лет. Его предложил доктор Гордон Гайатт в 1990 году в своей программной статье «Медицина, основанная на доказательствах», опубликованной в ACP Journal Club.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263217/#ref1
Хотя термин относительно недавно вошел в медицинский обиход, фундамент для новой стратегии лечения был заложен еще полвека назад. В США одними из пионеров доказательной медицины стали Сюзанна и Роберт Флетчеры, обучавшиеся в Гарвардской медицинской школе, Стэнфордском медицинском центре и Университете Джонса Хопкинса. В 1982 году они опубликовали учебник «Основы клинической эпидемиологии».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263217/
До использования принципов докмеда среднестатический врач в своей практике не соприкасался с научной методологией и не применял статистический анализ. Именно Флетчеры одними из первых стали говорить о том, что врачи могут (и должны) применять эти инструменты сбора и анализа данных.
Стимулом для развития докмеда в итоге стало растущее осознание несостоятельности традиционной клинической практики с опорой на экспертный опыт. А внедрение систематизированного подхода в повседневную работу врачей в конце концов улучшило процесс принятия решений и оказания помощи пациентам.
Автор: научный журналист Ирада Садраева.
Источник: Тренды https://vk.cc/coOMLF
Обратите внимание на слова: «В его основе — критический подход ко всему, к своему или чужому, пусть и самому авторитетному, мнению.».
На эту тему ранее у нас в паблике «Доказательная медицина» был опубликован материал:
Почему врач доказательной медицины (и любой здравомыслящий человек) не должен ВЕРИТЬ кандидатам наук, профессорам, академикам и Hобелевским лауреатам
https://vk.com/wall-136637198_89586
Миф 2, возможно, не миф. «Партнерское взаимодействие врача и пациента» может не сложиться, если пациенту, например, отказать в капельницах