Восстановительная медицина в травматологии
Широко распространенными в травматологии являются переломы длинных трубчатых костей, поэтому данная лекция будет посвящена рассмотрению методов и средств, используемых в восстановительной медицине при реабилитации больных этой категории. Любая тяжелая травма, в том числе и переломы длинных трубчатых костей, возникая внезапно, часто на фоне полного здоровья и активной трудовой деятельности, приводит к значительному снижению функциональных возможностей организма, предполагая длительное пребывание на постельном режиме, ограничение не только социальной активности, но и возможности выполнения элементарных бытовых навыков и самообслуживания. Вместе с этим в настоящее время имеется большой арсенал лечебно-восстановительных средств, позволяющий в большинстве случаев полностью ликвидировать последствия травмы и вернуть пациента к обычной жизни. Составление программы медико-социальной реабилитации предусматривает, прежде всего, индивидуальный подход, учитывающий характер возникших патологических изменений, наличие сопутствующей патологии, общее состояние пациента, психологический статус. Восстановление функций поврежденной конечности невозможно без корректной терапии, методы которой определяют особенности программ медико-социальной реабилитации. Основная цель лечения заключается в восстановлении целостности поврежденной кости с минимальными морфологическими изменениями: укорочением, деформацией и другими. Реализация данного принципа предполагает решение в рамках лечебного аспекта медико-социальной реабилитации двух задач: репозиции костных отломков консервативными или оперативными методами и их фиксации до образования полноценной костной мозоли.
Ее формирование при неосложненном течении и корректно проводимых лечебно-восстановительных мероприятиях проходит через следующие стадии:
1. Травматическое воспаление, являясь асептическим при закрытых переломах, продолжается около 7 дней. Присоединение инфекционного процесса увеличивает продолжительность и интенсивность его проявлений, при отсутствии эффективной антибиотикотерапии создает серьезные предпосылки развития в дальнейшем необратимых структурно-функциональных изменений в области перелома.
2. Образование первичного соединительно-тканного регенерата при полноценной репозиции и эффективной фиксации продолжается до 30 дней. Завершение этой стадии констатирует возможность завершения скелетного вытяжения и наложение гипсовых повязок.
3. Минерализация первичного соединительнот-канного регенерата начинается в среднем через 30 дней после травмы. Продолжается, как правило, 2-3 месяца. Таким образом, успешная реализация лечебного аспекта реабилитации предполагает довольно длительную иммобилизацию поврежденной конечности, которая, с другой стороны, способствует местным нарушениям микроциркуляции и обменных процессов, гипотрофии мышечной ткани, развитию дисбаланса функционирования мышц-антагонистов. Поэтому ограничение потенциальных возможностей поврежденных областей связано, как с травмой, так и с особенностями лечения. Адекватное воздействие физических факторов, своевременная дозированная активация, применяемые сочетано с лечебными мероприятиями, не только потенцируют их эффекты, но и, устраняя многочисленные функциональные нарушения, способствуют максимальному восстановлению всех физиологических функций конечности. Отсюда следует, что наиболее полная ликвидация медицинских последствий травмы достигается при условии комплексного воздействия на организм различных технологий, направленных на увеличение функционального потенциала поврежденной области и всего организма.
Принципы успешного восстановительного лечения Основу успешного восстановительного лечения переломов длинных трубчатых костей независимо от их вида и локализации составляют следующие принципы:
1. Раннее начало проведения квалифицированных лечебных мероприятий. Грамотное оказание первой помощи в значительной мере предупреждает развитие многих грозных осложнений, существенно затрудняющих реабилитационный процесс. Эффективное обезболивание прерывает интенсивный поток афферентных импульсов из зоны повреждения, нарушающий деятельность центральной нервной системы, и, соответственно, регуляцию всех физиологических функций. Корректная транспортная иммобилизация является профилактикой повреждения периферических сосудов и нервов, окружающих мягких тканей костными отломками, предупреждает их дальнейшее расхождение.
2. Этапность и преемственность восстановительного лечения. Описанные выше морфологические изменения, происходящие в области перелома, определяют различные подходы к назначению лечебно-восстановительных мероприятий и режимов физической активации. Как уже отмечалось, образование полноценного соединительно-тканного регенерата невозможно без обеспечения полной неподвижности поврежденной области, определяющей специфику проводимых восстановительных мероприятий в первом, иммобилизационном, периоде медико-социальной реабилитации.
Переломы со смещением костных отломков, требующие оперативного лечения или применения функциональных консервативных методов (скелетного вытяжения), предполагают непрерывный контроль медицинским персоналом состояния поврежденной области и организма в целом на протяжении всего периода иммобилизации, который осуществляется в условиях травматологического отделения стационара. Основная часть данного этапа восстановительного лечения при нарушениях целостности костей предплечья, кистей или стоп, не требующих репозиции отломков и не представляющих угрозу развития осложнений, проводится в травматологическом пункте при его регулярном посещении или в дневном стационаре.
Постиммобилизационный период медико-социальной реабилитации после тяжелых переломов со смещением отломков осуществляется в условиях отделений восстановительного лечения или местных санаториев. Его основной целью является восстановление утраченных или резко сниженных способностей поврежденных областей к выполнению свойственных им функций. Критерием успешного выполнения программы этого этапа является способность самостоятельного подъема конечности до горизонтального уровня при отсутствии неприятных ощущений. Восстановительный период призван повысить резервы восстановленных функций поврежденной области, а также всего организма до уровня, отмечавшегося до травмы. Как правило, реализация его программы начинается в учреждениях здравоохранения, в которых выполнялся прошлый этап, а заканчивается в условиях травматологического пункта. При наличии определенных показаний пациент направляется на санаторно-курортное лечение. 3. Безболезненность выполнения всех лечебно-восстановительных мероприятий является важным принципом восстановительного лечения. Связанные с болевыми ощущениями гиперкатехоламинемия и повышение тонуса симпатической нервной системы способствуют ухудшению уже скомпрометированных травмой микроциркуляции и трофических процессов в области перелома, существенно нарушая репаративно-регенераторные процессы. Кроме того, интенсивные боли приводят к формированию в ЦНС патологической доминанты, нарушающей нервно-эндокринную регуляцию всех физиологических функций организма. Эффективная аналгезия оказывает значительное корригирующее влияние на психологический статус пациентов. Следующие два принципа восстановительной медицины: полноценность репозиции отломков и эффективная их фиксация еще раз подчеркивают значение лечебного аспекта в реабилитационном процессе. Вместе с этим принцип совмещения иммобилизации с функциональными воздействиями на конечность констатирует необходимость раннего начала физической активации поврежденной конечности с целью профилактики необратимых ее функциональных нарушений, развивающихся вследствие травмы и вынужденной гипокинезии.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
