ЦЕРВИКО-КРАНИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. К.Левит, «Мануальная медицина». АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для вертеброгенной головной боли…

ЦЕРВИКО-КРАНИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ.
К.Левит, «Мануальная медицина».

АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Для вертеброгенной головной боли характерно все типичное для вертеброгенных нарушений вообще. Это хронически интермиттирующее течение, нередко уже с юности. При коротком анамнезе (1—2 года) необходима осторожность, особенно если процесс прогредиентный. Характерно одновременное наличие других вертеброгенных нарушений, например боли в плече. Травма в анамнезе, особенно сотрясение мозга, говорит за цервико-краниальный синдром. Особенно типична зависимость от нагрузки или положения. Это относится прежде всего к боли, возникающей во сне или при пробуждении, явно вследствие неудобного положения в постели. Типичен также пароксизмальный характер боли, в то время как постоянная равномерная боль свидетельствует скорее против ее вертеброгенной природы. Следует обратить внимание на возможность ошибочного восприятия: пациент жалуется на «постоянную» или «непрерывную» боль, имея в виду очень частые пароксизмы боли или неполное отсутствие боли в перерывах между ними. Для цервико-краниального синдрома характерно пароксизмальное изменение интенсивности боли. Их локализация в типичных случаях асимметрична (разная с обеих сторон). Часто бывает боль в затылке, она иррадиирует в уши, виски, в область глаз. Однако отсутствие локальной боли говорит против цервико-краниального синдрома.
Сопутствующие психические явления подтверждают вертеброгенный генез боли, поэтому этих пациентов часто принимают за лиц с невротическими расстройствами. Как типично психогенную мы истолковываем чувство удрученности и давления, которое французскими авторами определяется как «Casque neuroslhenique» («каска неврастеника»). Если пациент может четко локализовать и описать боль, то следует остерегаться рассматривать ее как чисто психогенную. Мы не хотим переоценивать психогенный фактор именно при головной боли. Он может иметь даже патогенетическое значение: психическое напряжение часто сопровождается спазмом заднешейной мускулатуры, который со своей стороны воздействует на шейный отдел позвоночника. Наряду с психогенным фактором определенную роль играют гормональный, аллергический и инфекционный факторы; известное влияние может оказывать погода. На этом основывалось прежнее определение «ревматической» головной боли.
Если объединить все приведенные характеристики, то мы придем к удивительному выводу: чем больше головная боль напоминает мигрень, тем более вероятна ее вертеброгенная природа.
Против цервико-краниального синдрома как причины головной боли говорят короткое прогредиентное течение, постоянная боль, боль, одинаковая с обеих сторон, наличие синусита. Правда, синусит, как любая инфекция, может ухудшить вертеброгенную головную боль, вместе с тем он является наиболее частой причиной мигренеподобной головной боли, которая, однако, не поддается мануальной терапии. В этих случаях создается сложная для диагностики ситуация, выйти из которой можно с помощью манипуляционных тестов или тракционной пробы.
Как видим, клиническая картина цервико-краниального болевого синдрома приблизительно исчерпывается анамнестическими данными. Решающими объективными данными служат функциональные нарушения шейного отдела позвоночника и рефлекторные изменения в сегменте (зоны гипералгезии, максимальные точки на позвоночнике, мышцах и голове). Часто наблюдается смещение головы вперед и спазм мышц шеи. Патогенетически важные болевые точки при цервико-краниальной головной боли находим в форме спазма мышц (миотендиноз) в области задней дуги атланта (короткие разгибатели) и на латеральном крае остистого отростка С2.
Частые болезненные точки давления на затылке, которые неправильно определяются как болезненные точки выхода затылочного нерва, второстепенны и исчезают, когда устраняются названные первичные болезненные точки. Это часто удается сделать, сняв блокирования между затылком и атлантом, а также между С1 — С2 или C2 — С3. Если напряжение мышц после деблокирования продолжается, то болезненные точки в области задней дуги атланта выключаются постизометрической релаксацией коротких разгибателей шеи, а на остистом отростке С3 релаксацией мышцы, поднимающей лопатку. Часто прямым доказательством служит манипуляционный или тракционный тест.
Кроме этих точек и спазма в заднешейной области, большое значение имеет болезненное напряжение (триггерные точки) грудиноключично-сосцевидной мышцы, особенно при боли, иррадиирующей в лицо [Travell, 1981]. Наконец, головную боль часто обусловливает спазм жевательных мышц. Bakke и соавт. (1982) и Clifford и соавт. (1982) обнаружили на электромиограмме высокую активность жевательных и заднешейных мышц при экспериментально вызванных приступах мигрени. У пациентов с головной болью, особенно в области лица, очень важно исследовать не только височно-нижнечелюстной сустав, но и спазматически сокращенные жевательные мышцы.
Причинные факторы могут иногда находиться и в отдаленных участках позвоночника. Последовательное неврологическое исследование — условие точной диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ.
Мы коснемся лечения вкратце: оно не отличается от лечения других цервикальных синдромов. В этой связи отметим неоправданность предположения, что головная боль наблюдается только при нарушении в верхнешейном отделе позвоночника. Блокирования в области шейно-грудного перехода тоже частая причина головной боли. Голова вследствие своей отдаленности от центра тяжести часто должна сглаживать статические нарушения, причина которых может находиться в другом конце тела, часто в тазу. В этих случаях лечение надо проводить там.
При лечении пациентов лечебной гимнастикой нужно особенно обращать внимание на напряжение верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Оно часто объясняется или превратно истолковывается в плане психосоматической медицины как отражение головной боли напряжения (tension headache). Разумеется, психические нарушения (в основном напряженное состояние страха) — только одна из причин, могущих привести к спазму этой (преимущественно постуральной) группы мышц. Не менее важны нарушения дыхания в связи с лестничными мышцами и с психическим напряжением. Все факторы, участвующие в этих процессах, должны быть взвешены и оценены.
В заключение еще раз напомним, что ход лечения либо подтвердит наш диагноз, либо опровергнет его.