Страховая медицина в России ориентирована на прибыль со штрафов

Недавно Президент страны объявил о недоработках в первичном звене здравоохранения. Были озвучены проблемы, которые мы уже не раз слышали как из уст экспертов медицинского сообщества, так и от самих пациентов. Это низкая доступность медицинской помощи для жителей малонаселенных и отдаленных территорий, недостаток кадров (как врачей, так и среднего медицинского персонала), очереди к врачам, большая нагрузка на медицинский персонал, низкие заработные платы, плохие условия пребывания, недостаточная материально-техническая база, старые здания советского наследия, которые не соответствуют современным требованиям, изношенный санитарный транспорт. 

На этом же совещании, Министр здравоохранения предложила ряд мер по улучшению ситуации. Прежде всего это обеспечение достойного уровня заработной платы медицинских работников, доведение оклада до 55% от общей суммы заработной платы, установить минимальный уровень оплаты для врачей первичного звена 170% от средней по региону, для фельдшеров 120%, для медицинских сестер 70%, развивать систему наставничества и резидентуры, внедрять электронные гаджеты, которые позволят следить за состоянием здоровья пациента.

Однако, если мы вспомним Нацпроект Здоровье 2005-2006 гг и Программу модернизации 2013 г, то увидим эти же проблемы, которые были озвучены еще тогда, и большинство из аналогичных решений, которые предлагает Минздрав сегодня, так же были озвучены несколько лет назад (за исключением гаджетов). Но чтобы решить проблемы, озвученные президентом, необходимо заглянуть глубже.

Так, низкие заработные платы, плохое оснащение оборудованием и неудовлетворительные условия пребывания пациентов – это все вопрос только наличия денег в системе здравоохранения и возможности их использовать, а далее как по ниточке тянутся низкие заработные платы, кадровая неукомплектованность, очереди к врачам. И очень странно, что, когда обсуждают медицину, мало говорят о ее качестве, о компетенциях врачей и медсестер. Ведь от этих показателей, в том числе, зависит эффективность медицинской помощи. Все хотят повысить заработную плату врачам, но мало кто хочет повысить их квалификацию. Мы гонимся за количественными показателями, при этом забывая о качественных. А в итоге ждем от медицины изменения тех показателей, на которые ее влияние не так уж и сильно – снижение смертности, повышение продолжительности жизни, увеличение суммарного коэффициента рождаемости и другие демографические цифры.

Что же необходимо сделать, чтобы в медицине произошли положительные количественные и качественные изменения?

1. Страховой принцип в российской медицине условный, на самом деле действует фондовый принцип – деньги собираются в единый котел и на равных условиях распределяются, страховые компании не могут предложить пациентам какие-либо существенные различия в их страховых продуктах в рамках ОМС. Контроль за качеством весьма условный и направлен на то, чтобы оштрафовать медицинские организации, особенно при проведении медико-экономической экспертизы. Однако, на содержание страховых компаний тратятся значительные средства из системы ОМС. Необходимо функции страховых компаний передать ФФОМС, а контроль качества должен осуществлять Департамент/Министерство здравоохранения субъекта и Росздравнадзор. За счет этого высвободятся достаточные денежные средства порядка, что возможно использовать на обновление материально-технической базы учреждений, капитальный ремонт и строительство.

2. Оплата медицинской помощи в системе ОМС выстроена таким образом, что чем меньше обследований и скромнее лечение, тем больше учреждение здравоохранения получит денег. Нет пациента – нет проблем, а деньги поступают – это подушевой принцип в амбулаторно-поликлиническом звене. В стационарном звене оплата идет по клинико-статистическим группам, стоимость которых фиксирована, соответственно – меньше сделал обследований/дешевле пролечил – получил больше денег. Чтобы исключить «экономию» на пациентах можно рассмотреть оплату как в амбулаторном звене, так и в стационарном по номенклатуре медицинских услуг. При переходе на оплату по номенклатуре услуг, учреждению средства будут перечисляться за каждую оказанную услугу, что повысит доступность и охват, прежде всего диагностическими обследованиями населения. Конечно, данное предложение весьма дискутабельно, поскольку есть риски приписок.

3. Проблема кадрового не укомплектования остро звучит не только в первичном звене, но и во всех отраслях медицины, не хватает не только врачей, но и среднего, и младшего медицинского персонала. И для этого есть несколько причин.

   Первая – финансовая. Отсутствует (за исключением Москвы и Московской области) понятие минимального размера оплаты труда медицинского работника. Да, есть показатель среднего заработка, но, как говорят врачи, это средняя температура по больнице – в морге -10, в палатах +20, средняя +5. Какие должны быть нижние границы зарплаты, озвучивалось не раз, в том числе, из уст Министра здравоохранения. Это 170% врачам первичного звена, 120% фельдшерам, 70% медицинским сестрам. Низкий базовый оклад, в результате чего, некоторые компенсационные и стимулирующие выплаты «тонут» в минималке.

   Однако мы видим, что даже в тех регионах, где заработная плата врачей на высоком уровне, дефицит кадров сохраняется. Это связано с тем, что люди уходят из профессии, а те, кто приходят, идут в наименее рискованные разделы медицины, поскольку врачом, просто опасно становится работать, особенно с тяжелыми пациентами. Что бы прекратить отток медицинских кадров, необходимо убрать от врачей уголовную ответственность за врачебные ошибки/добросовестные заблуждения, эти вещи должны разбираться внутри медицинского сообщества, в том числе, врачи должны лишаться права заниматься медицинской деятельностью, но ни как, не садиться в тюрьму.

   Уголовную ответственность работники здравоохранения должны нести в случае умышленного причинения вреда здоровью. Еще одна преграда для кадрового укомплектования отрасли – высокая нагрузка по документообороту и отчетности, в том числе необоснованные планы, которые надо выполнять. Частично нагрузка уменьшится при полной информатизации отрасли, но уже сейчас, необходимо пересматривать заполнение отчетных форм, они все должны выгружаться автоматически, а не перебивать цифры из одной системы в другую. А погоня за планом уйдет при переходе на оплату по номенклатуре услуг.

4. Модель оказания первичной медицинской помощи, особенно, в части поликлинического звена, не идеальна.

   На данный момент участковый терапевт/педиатр занимается профилактикой, неотложкой, лечением, диспансерным наблюдением. Эти направления необходимо разделять, в том числе, за счет этого, возможно перекрыть дефицит кадров. Для проведения профилактики необходимо активно использовать фельдшеров/медицинских сестер по профилактической работе. Они должны проводить диспансеризацию, рассказывать о здоровом образе жизни и т.д.

   В европейских странах, профилактикой и направленностью на здоровый образ жизни, активно занимаются некоммерческие организации, целесообразно этот опыт развивать и в России. Дополнительно, у участковой службы необходимо убрать функцию выездов на дом, т.е. неотложные вызова должны обслуживать фельдшерские бригады. Т.о. участковый врач должен быть управленцем своей команды: помощник врача (человек без медицинского образования, частично заменяет участковую медицинскую сестру, поскольку на данный момент в ее функционале практически отсутствуют действия, как медицинского работника), фельдшер/медицинская сестра по профилактике, фельдшер неотложной помощи (который обслуживает вызова). Участки должны быть укрупнены в 2,5 – 3 раза. В подобной модели врач занимается лечением пациентов, диспансерным наблюдением, в целом ведет их постоянную курацию и принимает решения о необходимости госпитализации, в том числе, на основании анализа данных, которые предоставляют фельдшера. Данную систему можно рассматривать как при работе врачей общей практики, так и при работе участкового терапевта/педиатра.

5. О медицинском образовании в России можно писать долго и много, в последние годы ей стало уделяться больше внимания – это и открытие симуляционных центров, и развитие непрерывного медицинского образования.

   Чтобы врачи в России имели действительно высокий уровень квалификации и хотели постоянно его повышать, нужна иная система мотивации. Сейчас врачам по истечению определенного количества времени и сдачи формального экзамена присваивается категория – вторая, первая, высшая. Раньше положенного срока категорию не дадут, да и блага от получения категории – незначительная прибавка в зарплате. Врачи должны быть нацелены на постоянное повышение своей квалификации, соответственно она не должна исчисляться годами, проведенными в профессии (можно и за 20 лет так и не научиться лечить людей).

   Необходима балльная система – набрал определенное количество баллов – получил категорию, и в этой системе должны быть заложены не только количество прочтенных статей/пройденных курсов, но и количество пролеченных пациентов, опубликованных работ, выступления на конгрессах и т.д. Именно тогда, врач будет постоянно «в тренде», за счет чего, его квалификация будет повышаться. Как вариант, можно рассмотреть выделение следующих категорий – вторая, первая, высшая, наставник, кандидат наук, доктор наук. 

   Автор: кандидат медицинских наук Светлана Москвина, г. Иваново

Как сообщалось ранее, президент России Владимир Путин 20 августа провел заседание с членами правительства. На этом заседании он объявил ситуацию в первичном звене здравоохранения “провалом”, а также обозначил главные проблемы: дефицит кадров, и, как следствие, большие очереди и высокую нагрузку на специалистов, низкие зарплаты медработников, неудовлетворительное состояние материально-технической базы.  Президент дал членам правительства ряд указаний по решению имеющихся проблем.