СПЕЦИФИКА ПРЕДМЕТА «МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ».
А.Я.Попелянский, «Клиническая пропедевтика мануальной медицины».
В самом названии метода слышится первостепенное участие рук. Это, разумеется, так, но и не только. Сам методический подход детерминируется исключением пероральных, инъекционных и других способов применения лекарственных препаратов. Мануальный метод исключает также участие температурных, электрических и других способов физического воздействия, кроме механического, контактного, причем как основного. По данным показателям он сродни массажу. На определенных этапах лечения и профилактики фрагменты мануальной медицины во многом сходны с лечебной физкультурой. Наряду с директным приложением усилия кисти специалиста в организации его движения принимают участие едва ли не большинство ПРОПРИОЦЕПТИВНЫХ И ЭФФЕРЕНТНЫХ СИСТЕМ ВСЕГО ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
Таким образом, название весьма условно и частично отражает лишь внешнюю сторону оригинальной клинической дисциплины. Тем временем за виртуозными, причудливыми, а порой незатейливыми, непритязательными механическими приемами стоит совершенно непривычный, неожиданный, своеобразный патоморфологический, патофизиологический, патогенетический подход. Он и создает гротеск предмета, отличающегося от всех остальных.
Согласно современным представлениям, мануальная медицина есть НАУКА О РУЧНЫХ ТЕСТИРОВАНИЯХ И КОРРЕКЦИЯХ ВЗАИМОСМЕЩЕНИЙ РАЗНООБРАЗНЫХ КОНТАКТИРУЮЩИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ, а также эластичности тканей при любых изменениях и нарушениях опорно-двигательного аппарата и управляющей им нервной системы. Другими словами, всякое заболевание организма, отражающееся на состоянии скелетно-мышечной системы, лежит в пределах интересов мануальной медицины. В самих поражениях объекта основной акцент ориентирован на дисгармонии в свободе возможных передвижений структур или их укорочения.
Во главу угла выводятся ПАССИВНЫЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ СУБСТРАТА. Нацеленное воспроизведение его кинезиса возможно лишь искусственно, извне. Подобное смещение одновременно может возникать и вторично, сопутствуя ходу выполнения активных действий, способствуя легкости их выполнения и увеличивая амплитуду. Таким образом, обсуждаемая подвижность присутствует в контактирующих поверхностях, как в нейтральном, свободном пребывании последних, так и в их крайних положениях, уже при определенном ограждении.
В мировой литературе, посвященной проблемам мануальной медицины, можно встретить ряд терминов, подразумевающих по сути один и тот же физиологический элемент. Он отражает так называемый тканевой дрейф — главную точку отсчета всего предмета. Чаще других встречается понятие линейная подвижность, продольная подвижность, т.е. движение не вокруг, а вдоль осей сустава. СКОЛЬЖЕНИЕ, СМЕЩЕНИЕ ИЛИ СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ ТКАНЕЙ ЛИБО СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ таит тот же самый смысл. ТКАНЕВОЙ, СУСТАВНОЙ ЛЮФТ или, в латинском варианте, транслокация также подразумеваются главной методической мишенью мануальной медицины.
Несколько обособленно, как бы в жаргонном, но общепринятом варианте стоит главная ЦЕЛЬ мануальной терапии — восстановление нормальной тканевой и суставной «игры», где синоним транслокации выступает в условном понятии.
Любые вышеописанные ДВИЖЕНИЯ ИМЕЮТ СВОИ ГРАНИЦЫ. Их жесткость обусловлена половыми, конституциональными, региональными и многими другими индивидуальными особенностями, как в норме, так и патологии. Таким образом, широта транслокационной «игры» заключена в рамки, наличие которых регистрируется с момента первого ощущения ограничения свободы. Данный феномен, улавливаемый проприоцепторами исследователя как начальное механическое сопротивление в виде своеобразного ПРЕДНАПРЯЖЕНИЯ, носит еще название «барьер», или «Forspanung» (нем.). Таким образом, будучи параллельно наукой о функциональном барьере, преднапряжении тканей, мануальная медицина является как бы «биологическим сопроматом», что ставит ее в ряд базовых дисциплин как логически, так и по сути.
Свободному дрейфу суставных поверхностей относительно друг друга, казалось бы, должны препятствовать их определенные неровности, составляющие профильную курватуру сустава в разрезе. В условиях патологии либо на грани с ней именно такое состояние имеет место, чем и занимается мануальная медицина и что будет обсуждаться ниже. В условиях нормального функционирования сустава трение плоскостей сведено почти к нулю присутствующим между ними ПУЗЫРЬКОМ ГАЗА (главным образом азота), выполняющего роль своеобразной воздушной смазки. Это помимо известной СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ. Хотя давление газового пространства и отрицательно относительно атмосферного, объем его вполне достаточен для обеспечения почти беспрепятственного относительного смещения составляющих суставных стенок. С другой стороны, в такой биомеханической ситуации требуется защита от подвывиха. Последний легко может возникнуть, ибо, несмотря на определенную схожесть и подобие, ни в одном суставе, за исключением тазобедренного, костные поверхности сочленения не являются абсолютно конгруэнтными. В целях дополнения соответствия в большинстве суставов эту задачу выполняют мениски, менискоиды или менискоидная (хрящевая) ткань.
При внешних или внутренних причинах возможно повышение внутрисуставного давления. При достижении уровня атмосферного давления и выше газовый объем теряется. Пузырь как бы бьется, распластывается, а затем и вовсе проникает в интроартикулярные структуры, включая упомянутые менискоиды, как бы надувая их. Все перечисленное уменьшает транслокацию, сближает барьеры «игры», усиливает преднапряжение. Затем возможно полное исключение линейной подвижности вдоль той или иной оси сустава. Таким образом возникает БЛОКИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СКОЛЬЖЕНИЯ.
Блок, или блокада может нарушить мобильность во всех направлениях по возможным осям сустава, а может, например, по одной оси и лишь в одном направлении при сохранном движении в противоположном. Такие нарушения возникают под влиянием эндо- или экзогенных статодинамических перегрузок различного характера. Естественное снятие блокады чаще весьма затруднительно, ибо в организме не присутствуют мышцы, обеспечивающие непосредственно осевую подвижность. Мобильность может быть воссоздана извне, пассивно для сустава. Иногда при собственно резком, рывковом, интенсивном вращательном активном движении в суставе смещение его поверхностей может быть воспроизведено в их крайнем положении за счет инерционного запаса энергии, формирующего пассивную дислокацию, которая является по сути необходимой «игрой».
При дистракции и дислокации в суставной полости снижается давление, что вызывает, естественно, возвратный переток газа из ее стенок с принятием исходной формы. Если мануальный прием выполняется при этом достаточно резко, то заполнение относительного вакуума нередко сопровождается щелчком, своеобразным хрустом.
Присутствие пузырька газа в неблокированном суставе было обнаружено зарубежными, а затем отечественными исследователями на рентгеновских снимках, выполненных прицельно при одновременно соответствующей жесткости луча. Газовый пузырек НЕ ОБНАРУЖИВАЛСЯ ПРИ БЛОКИРОВКЕ СУСТАВА. Последнее состояние регистрировалось специальной мануальной диагностикой. Параллельно на функциональных рентгенограммах при этом наблюдалось сближение суставных поверхностей со значительным вследствие этого снижением необходимой подвижности. После результативного манипулирования рентгеновская картина возвращалась к исходной.
Возможность суставных и других тканей терять и восстанавливать при определенных пато- и саногенетических обстоятельствах линейную подвижность дала основание рассматривать явление как функциональное. Полное или частичное нарушение такого движения носит название ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БЛОКА.
Что же является непосредственной причиной функционального блока? В самом частом варианте это уже упомянутые экзогенные ЛОКАЛЬНЫЕ СТАТО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ПЕРЕГРУЗКИ. Оказываясь часто в повседневной жизни весьма обыденными, они дают эквивалентные, часто не замечаемые изменения в суставе и других тканях. Новое их состояние считается пограничным между нормой и патологией, при этом подразумевается, что в экстраординарной ситуации такое положение может уже оказаться критическим и подвести.
Перегрузки, детерминирующие склонность к функциональному блокированию, нередко имеют эндогенную причину. В результате возникает дефанс определенной
группы мышц. Естественная задача мышцы заключается в приведении сустава к активному динамическому состоянию. Если же сустав длительно пассивен либо малоактивен, да еще находится под воздействием перманентного статического сжимания, формирование блока становится почти неизбежным. Порой подобное выключение на некоторое время несколько спасает суставные и другие ткани от дистрофических реактивных нарушений.
Эндогенные динамические перегрузки могут возникать под воздействием ИЗВРАЩЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРУКТУР, возбужденных двояким раздражением — физиологическим и патологическим. Типичным примером служит работа паравертебральной мускулатуры на фоне висцерального процесса при имеющейся с ней, как известно, возможной иннервационной общности. В этом случае на сегментарном уровне возникает интерференция произвольных пирамидных сигналов с афферентным потоком из больного внутреннего органа. Моторный ответ становится неадекватным, вынуждая сустав и другие ближайшие ткани, перешедшие к инородному статико-динамическому стереотипу, адаптироваться к новой патогенетической ситуации. Иногда саногенетические способности позволяют сохранять компенсирующее состояние. Блокировка в этом случае на определенное время как бы спасает усугубление местного процесса. В иной патогенетической ситуации защитных сил может явно не хватить, и функциональный блок даст клинические болевые и другие, уже рефлекторные проявления, став, таким образом, вторичным генератором патологических импульсов.
Каких-либо внутренних межповерхностных, межтканевых, суставных факторов, обладающих достаточной силой для сохранения неорганического блока, практически нет. Состояние поддерживается преимущественно окружающими МИОФАСЦИАЛЬНЫМИ СТРУКТУРАМИ. Степень их укорочения, обусловливающая устойчивость блокады, определяется ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ПОВЫШЕННОГО ТОНУСА, который целиком и полностью подвластен активности СЕГМЕНТАРНОГО АППАРАТА СПИННОГО МОЗГА.
Таким образом, основная мишень мануальной медицины — функциональный блок — является объектом, а во многом и следствием неврологических расстройств. Именно здесь уже закладывается созвучие интересов невропатологии и мануальной медицины. Для дополнительного уточнения следует отметить, что важнейшими источниками функциональных блокад — преходящими мышечно-тоническими, миофасциальными и другими опорно-двигательными нарушениями — занимается отдельная область неврологии, находящаяся на стыке с ортопедией, терапией и иными смежными науками. Это вертеброневрология.
