СИНДРОМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ.
В современных руководствах предложена концепция «диагностической триады», в соответствии с которой боли в спине подразделяются на:
1) неспецифические (скелетно-мышечные);
2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.);
3) вызванные компрессионной радикулопатией.
В исследованиях, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, было выявлено, что в 25–42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18–45% подтвержден фасеточный характер боли и в 10 – 30% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение (КПС), при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается. Дискогенные боли чаще отмечались в более молодом возрасте и у мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасетогенные боли и патология КПС. Фасеточный синдром чаще отмечался у женщин с повышенным индексом массы тела (ИМТ), в то время как синдром КПС – у женщин с пониженным ИМТ.
КПС – своеобразный сустав: частично – типичный синовиальный сустав (диартроз – передние 30–50% сочленения), а частично – неподвижный хрящевой синостоз. Существует значительная индивидуальная изменчивость в отношении формы и размеров. Крестцовая и подвздошная поверхности сустава покрыты гиалиновым и волокнистым хрящом, соответственно, имеют неровную и грубую структуру, как полагают, из-за физиологической адаптации к нагрузке. Объем движений в КПС ограничен, его основная функция – опорная. КПС поддерживает верхнюю часть тела и уменьшает нагрузку при ходьбе; сустав укреплен связками, ограничивающими его подвижность. К ним относятся передняя и задняя крестцово-подвздошные, крестцово-остистая, крестцово-бугорная и межостистая связки, при этом каждая из них может являться источником боли. С функциональной точки зрения они предотвращают разъединение сустава и ограничивают движение таза вокруг различных осей крестца. Совместное действие этих связок ограничивает движение в суставе при ходьбе. Сустав работает содружественно с мышцами и фасциями, в т. ч. грудопоясничной фасцией, большой ягодичной, грушевидной мышцами и широчайшей мышцей спины.
Иннервация КПС сложна. Иммуногистохимические исследования продемонстрировали наличие ноцицепторов во всей суставной капсуле, связках, в меньшей степени – в субхондральной кости. Предполагается, что повреждение любой из окружающих структур может быть источником боли.
Среди внутрисуставных причин наиболее частными являются артрозо-артрит и спондилоартропатии. Распространенными внесуставными источниками служат повреждения связок и мышц, а также энтезопатии. Термин «дисфункции» подразумевает дегенеративные изменения КПС в отсутствие специфических факторов поражения (опухоль, переломы, септическое или аутоиммунное воспаление и т. п.). Повреждения КПС возникают при комбинации неадекватной осевой нагрузки и вращения. Дисфункция КПС характеризуется изменением подвижности в суставе – его блокированием или микронестабильностью, что ведет к неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости). В то же время по данным рентгеновской стереофотометрии не было выявлено корреляции между развитием болевого синдрома и объемом движения в суставе. Кроме того, КПС может являться зоной отраженных болей при поясничных грыжах диска, заболеваниях органов малого таза (прежде всего при гинекологической патологии).
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ БОЛИ В КПС, ВКЛЮЧАЮТ:
– возраст (чаще встречается в пожилом возрасте и среди молодых спортсменов);
– асимметрию длины ног;
– аномалии строения, походки и биомеханики, сколиоз;
– длительное напряжение (например, бег трусцой) / травмы;
– беременность;
– предшествующие операции на позвоночнике (особенно спондилодез).
В 40–50% случаев развитие боли связано с конкретным провоцирующим фактором, наиболее часто боли в КПС возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, после повторяющихся нагрузок и при беременности.
Беременность может привести к развитию боли в КПС из-за увеличения веса, усиления лордоза, растяжения связок, индуцированного изменением гормонального фона, травм таза во время родов.
Разница в длине ног может вызвать боль из-за повышенной нагрузки на сжатие-растяжение КПС. Перенесенные операции на позвоночнике, особенно сопровождающиеся спондилодезом, приводят к повышенной нагрузке на КПС в результате изменения биокинематики позвоночного столба . Боль в КПС возникает у 32–61% пациентов после спондилодеза.
При возникновении боли в проекции КПС требуется проведение дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, наиболее часто встречающиеся из которых представлены в таблице 1.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Боль чаще носит односторонний латерализованный характер в проекции КПС. Наиболее специфичной для поражения КПС является зона, которая располагается непосредственно книзу от задней верхней подвздошной ости, ее размер – приблизительно 3 ×10 см (так называемая зона Fortin).
Дисфункция КПС часто имитирует корешковые поражения. В результате клинических наблюдений и артрографических исследований на здоровых добровольцах выявлено, что в 94% случаев болевые ощущения иррадиируют в область ягодиц, в 72% – в нижне-поясничную область, в 50% отмечается распространение в ноги по задне-наружной поверхности бедра, включая 28% с иррадиацией болей ниже колена и 12% с иррадиацией до стопы. У 14% пациентов отмечается распространение болей в паховую область, у 6% – в верхние отделы поясничной области, у 2% – в живот.
Боли усиливаются при вставании из положения сидя, наклонах, длительном сидении или стоянии. В блокированном КПС нарушается подвижность подвздошной кости относительно крестца, что проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость у пациента, лежащего на животе. Характерна болезненность при пальпации КПС с воспроизведением типичного паттерна боли. Наблюдается отсутствие опускания задней верхней ости при поднятии ноги в положении стоя на стороне блока КПС. Симптомов выпадения не наблюдается, болевые ощущения усиливаются в 3-х или более провокационных тестах (ПТ) на сжатие или растяжение этого сустава (табл. 2).
Объективно на стороне блокады выявляются опущение ягодичной складки, гипотония ягодичной мышцы. На стороне блокады задняя верхняя ость гребня подвздошной кости опущена, при наклоне вперед происходит «обгон» отстающей стороны здоровой. Связан этот феномен с тем, что связки крестцово-подвздошного сустава в сочетании с крестцово-остистой и крестцово-бугровой связками при блокаде КПС «стягивают» блокированную половину вниз. При наклоне вперед за счет укороченных связок крестец увлекает блокированную половину таза таким образом, что опущенная половина оказывается выше, но через 20-30 с. за счет релаксации связок вновь происходит опущение блокированной половины — рецидив блокады.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
КТ является быстрым исследованием и считается «золотым стандартом» для выявления костной патологии. Сообщается, что МРТ эффективна в обнаружении спондилоартропатий уже на ранней стадии с чувствительностью, превышающей 90%, но не приносит пользы при диагностике невоспалительных состояний.
ЛЕЧЕНИЕ.
Важным является правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня повседневной активности.
Пациентам, не ответившим на начальную терапию, рекомендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанной эффективностью. Для устранения острых болей применяется мануальная терапия, подострой и хронической – интенсивная мультидисциплинарная реабилитация, гимнастика, иглоукалывание, массаж, занятия йогой, когнитивно-поведенческая терапия, коррекция асимметрии ног с помощью ортопедических стелек.
Медикаментозная терапия включает: короткий курс НПВП, сальсалаты, трамадол при интенсивных болях, применение местных средств: пластыря с лидокаином, мазей с НПВП. Показана гимнастика, особенно направленная на укрепление мышц, приводящих бедро, которая включает упражнения лежа на боку, упражнения на сопротивление, на поддержание равновесия.
Учитывая роль дегенеративно-дистрофических изменений в тканях позвоночника в патогенезе заболевания, а также признаки артроза, выявляемые методами нейровизуализации, представляется логичным применение хондропротекторов с целями замедления деструкции хрящевой ткани и уменьшения болевого синдрома. Биологическая активность препаратов данной группы обусловлена наличием в них гликозаминогликанов (ГАГ), среди которых особое место занимают хондроитин сульфат и его структурный компонент – глюкозамин, имеющий собственную биологическую активность. Наиболее востребованными в клинике являются комбинированные препараты глюкозамина и хондроитина (Терафлекс). Совместное применение глюкозамина и хондроитина сульфата обеспечивает синергичный эффект нормализации метаболизма суставного хряща, стимуляции репаративных процессов в хрящевой и костной ткани.
ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Показаниями к применению блокад являются:
– отсутствие результатов традиционной консервативной терапии;
– побочные эффекты системного лечения;
– желание пациента;
– усиление боли.
Как внутри-, так и внесуставное введение стероидов может обеспечить кратковременное облегчение при активном воспалении, но их длительный эффект остается недоказанным.
Имеются единичные работы невысокого качества об эффективности пролотерапии. Пролотерапия (также известная как пролиферативная терапия) заключается в инъекции таких растворов, как декстроза и обогащенная тромбоцитами плазма, вокруг сухожилий или связок с целью укрепления соединительной ткани и уменьшения скелетно-мышечной боли. Предполагаемый механизм – инициирование воспалительного процесса, который приводит к повышению кровотока и ускорению восстановления тканей.
У пациентов со значительным, но кратковременным облегчением боли с помощью блокад в КПС возможно использование радиочастотной абляции нижнепоясничных дорзальных ветвей и латеральных ветвей S1-S3, которая может обеспечить облегчение боли продолжительностью до 1 года. Денервация – это малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее осуществить деструкцию нервных окончаний с целью быстрого уменьшения болевого синдрома. Радиочастотная денервация основана на принципе термокоагуляции. Данный метод много лет используется как высокоэффективный, имеет широкий спектр показаний, практически лишен осложнений.
