РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПТСР
Современные медицинские работники имеют в распоряжении всевозможные рекомендации по лечению, хорошо разработанные научные директивы, основанные на исследованиях. Поэтому у медицинского специалиста есть нужная информация об эффективности и действенности различных методов лечения для различных заболеваний, а также основа для принятия клинических решений. В 2011 году Институт медицины Национальной академии наук США (National Academies of Science Institute of Medicine — ЮМ) опубликовал руководство по рекомендациям по лечению под названием Clinical Guidelines We Can Trust (Клинические рекомендации, которым можно доверять). В докладе были определены шесть стандартов для разработки заслуживающих доверия клинических рекомендаций, среди которых выделим такие:
1) прозрачность процесса и финансирования;
2) назначение междисциплинарной группы экспертов и представителей общественности для оценки и минимизации конфликтов интересов;
3) использование систематического сравнительного обзора доказательств исследований эффективности в соответствии со стандартами, установленными ЮМ;
4) предоставление подробных и точных рекомендаций, основанных
на оценке качества, полноты, согласованности и пробелов как в исследовательских доказательствах, так и во вкладе ценностей, мнений, теории и клинического опыта, наряду с оценкой потенциальной пользы и вреда;
5) предоставление возможности независимого внешнего обзора проектов рекомендаций;
6) обновление рекомендаций на регулярной основе по мере получения новых доказательств.
В связи с более ограниченной базой научных доказательств чем
для многих медицинских заболеваний и методов лечения, рекомендации по лечению в психологии, психиатрии и других профессиях, связанных с психическим здоровьем, первоначально были основаны в большей мере на экспертном мнении и имеющихся результатах исследований. С увеличением доказательной базы исследований в области психического здоровья в последние десятилетия, разработанной с большей методологической строгостью, появилась возможность принять методологию и стандарты ЮМ среди специалистов в области психического здоровья.
Хотя этот процесс не обошелся без трудностей. Основная проблема заключается в том, что доказательная база в области психического здоровья определяется более широко, чем в медицине. Кроме того, медицинские симптомы и заболевания легче объективно определить, чем те, которые относятся к психологической области. И они, следовательно, лучше поддаются количественному изучению для определения результатов лечения.
В начале 2000-х годов Американская психологическая ассоциация
созвала Целевую группу по доказательной практике, которая установила, что для признания лечения доказательным необходима систематическая оценка трех критериев: 1) лучшие научные данные; 2) опыт и суждения врача; и 3) ценности и предпочтения клиента [ American Psychological Association, 2006]. Не стоит забывать о значимости результатов исследований, но руководство по лечению нужно рассматривать как требующее доказательств. Важно, чтобы оно было основано не только исключительно и узконаправленно на исследованиях, но и включало мнения тех, кто участвует в лечении, — как терапевтов, так и пациентов.
В 2015 году Американская психологическая ассоциация опубликовала документ, в котором были определены и дифференцированы два
основных типа рекомендаций по лечению: рекомендации по клинической практике и рекомендации по профессиональной практике.
Оба пособия по лечению выполняют три функции, которые
частности, позволяют практикующим врачам и специализированным
в учреждениям: 1) реализовывать соответствующие законодательные,
нормативные (как и финансовые/компенсационные) требования;
2) предоставлять полезные и безопасные услуги для населения;
и 3) предоставлять услуги на основе наилучших имеющихся профессиональных знаний, опыта и данных об их эффективности и безопасности [ American Psychological Association, 2015].
Рекомендации по клинической практике наиболее похожи на медицинские руководства по лечению. Они подчеркивают преимущества доказательных методов лечения, основанных на научных данных, которые получены в результате рандомизированных клинических исследований (РКИ ) в соответствии со стандартами, утвержденными ЮМ в 2011 году2. В отличие от них Рекомендации по профессиональной практике основаны на обзорах клинической и исследовательской литературы и опросах терапевтов или обзорах работ авторитетных экспертов в конкретной области лечения, а также предпочтениях и ценностях клиента. Ключевые характеристики этого типа рекомендаций — “обучение, содействие компетентности… и помощь практикующему врачу в предоставлении высококачественных психологических услуг путем предоставления хорошо обоснованного практического руководства и обучения в конкретной области практики” [ American Psychological Association, 2015, р. 824].
Что касается лечения ПТСР, то самые ранние руководства были
разработаны в 2000-х годах [Bemardy & Friedman, 2012; Foa et al., 1999;
Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009; Forbes et al., 2010; Stein et al., 2009;
Ursano et al., 2004]. Самые первые рекомендации по лечению ПТСР
были скорее консенсусными Рекомендациями по клинической практике, чем Рекомендациями по профессиональной практике, поскольку исследования эффективности только начинались, а исследовательская база еще не была полностью сформирована. Однако за последнее десятилетие руководства по лечению ПТСР стали более методологически сложными и, как правило, соответствуют стандартам ЮМ. В настоящее время существует по меньшей мере 10 рекомендаций по лечению ПТСР Они включают рекомендации по лечению ПТСР у взрослых от Американской психологической ассоциации3 и Национального института здоровья и клинического мастерства (NICE)4, а также пересмотренные и обновленные рекомендации от Австралийского центра посттравматического психического здоровья в Фениксе (Phoenix Australian Centre for Posttraumatic Mental Health)5 и Министерства обороны США по делам ветеранов (U.S. Department of Department of Defense/Veterans Affairs)6. Международное общество по изучению травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies) опубликовало руководство по клинической практике ПТСР для детей и взрослых. Первое издание выпустили в 2000 году, обновленное — в 2009 году [Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009] и в 2019 году.
Хотя все эти руководства посвящены симптомам классического ПТСР,
в нескольких упоминается их применение к комплексному ПТСР (но
конкретного руководства по лечению КПТСР нет).
