ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЕ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
Когда и как мы назначаем целенаправленную лечебную гимнастику, задача которой — УСТРАНИТЬ НАРУШЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, т. е. нарушения динамической осанки и динамического двигательного стереотипа?
При огромном числе «здоровых» людей, имеющих нарушения осанки и мышечной регуляции, необходимо рассмотреть вопрос об отборе их для лечения, тем более что лечебная гимнастика требует значительных расходов как времени, так и денег.
Как было сказано, важнейшие условия — ТОЧНОЕ РАСПОЗНАВАНИЕ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, т. е. выяснение ее механизма, и отработка общего плана лечения. Без этих условий лечебная гимнастика не только не экономна, но и неэффективна, что в конечном счете приводит к ее дискредитации.
При отборе на первом месте стоит группа пациентов, возможно, не очень большая, у которых целенаправленные лечебные упражнения вообще являются единственным эффективным лечением. Это относится к тем пациентам, у которых в покое нет боли и нарушений функции позвоночника. Только при нагрузках у них возникает боль вследствие нарушения регуляции мышечной деятельности (нарушения осанки, некоординированность мышц), которую можно расценить как боль переутомления. Это приводит к боли в крестцовой области при вялости мышц живота и гиперлордозе или к головной боли при напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса (верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку) и расслаблении нижних фиксаторов (нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца).
В большинстве случаев дело обстоит не так просто. Часто находим одновременное блокирование позвонков, иногда даже раздражение корешков, напряжение мышц, зоны гипералгезии, т. е. именно те нарушения, которые могут быть не только следствием, но и причиной нарушения мышечной регуляции. Так как нарушения динамического двигательного стереотипа часто бывают СЛЕДСТВИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕВОЙ АФФЕРЕНТАЦИИ, то не имеет смысла начинать лечение с лечебной гимнастики, пока такая афферентация существует, потому что именно нарушения на периферии, например позвоночника, вызывающие боль при движении, усиливают патологический стереотип, который мы собираемся исправлять лечебной гимнастикой.
Конечно, было бы иллюзией предполагать, что блокирование позвонков, которое нам не удалось устранить целенаправленными манипуляциями, можно снять гимнастикой. В этих условиях нельзя получить достаточно точных данных о состоянии мышц, установить точный диагноз, определить правильные показания к лечению. При болевой афферентации с периферии искажаются осанка, движения и даже определение силы мышц, и мы не можем различить, что является следствием позвоночного синдрома, а что действительно центральным нарушением регуляции.
Итак, ПОКАЗАНИЯ к активной лечебной гимнастике устанавливаем только тогда, когда устранены острые болезненные явления и восстановлена функция позвоночника, хотя бы пассивная. При этом часто данные исследования аналогичны данным при болезненных состояниях вследствие переутомления и велика опасность рецидивов.
Наиболее частое показание для целенаправленной активной лечебной гимнастики — диагностированное нарушение регуляции после лечения острого заболевания, особенно если существует опасность рецидива. Опасность особенно велика, если пациент подвергается физическим нагрузкам или находится в рабочих положениях, вредных для него. Это касается не только тех пациентов, работа которых связана с подъемом тяжести, но и машинисток, стенографисток, страдающих от боли, вызванной их неправильным положением во время работы, и не обученных работать без боли и утомления. У многих пациентов опасность рецидивов существует в тех случаях, когда они возникали раньше. В других случаях нарушения регуляции мышечной деятельности настолько заметны, что их следует оценивать как опасные.
Мы уже подчеркивали, что ПЕРЕСТРОЙКА ДИНАМИЧЕСКОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА — сложный процесс, поэтому перспективнее заниматься лечебной гимнастикой с пациентами более молодого возраста с еще пластичной нервной системой. С другой стороны, у тучных пациентов с расслабленными мышцами при самых лучших намерениях с обеих сторон часто трудно добиться существенных результатов. Нужно трезво оценивать пределы, в которых лечебная гимнастика может быть достаточно эффективной.
Часто снижение массы тела является очень благоприятным предварительным условием. По меньшей мере оно показывает серьезные намерения пациента. С этой точки зрения следует определить конечную цель лечения: насколько мы желаем приблизиться к идеалу? Часто приходится удовлетворяться тем, чтобы устранить наиболее значительные патогенные нарушения, уберечь пациента от рецидивов основного заболевания, оставляя без внимания остальные нарушения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ к лечебной гимнастике в строгом медицинском смысле почти нет, за исключением, может быть, тяжелых сердечных заболеваний. Практически наиболее важное противопоказание — плохое сотрудничество с пациентом. При этом необходима известная строгость врача; пациент должен понимать, что результаты лечения в большой мере зависят от него самого. Недостаточное сотрудничество с пациентом часто является признаком отсутствия у него настоящей заинтересованности в выздоровлении, в этом случае дальнейшее лечение теряет смысл.
С технической точки зрения лечебная гимнастика противопоказана при замещении (субституция) — пациент замещает во время занятий мышцы, которые мы хотим укрепить, другими. Если это допустить, то пациент упражняет свою некоординированность вместо ее устранения и тем самым закрепляет патологический стереотип.
В будущем показания к активной целенаправленной лечебной гимнастике у лиц молодого возраста и детей будут играть все возрастающую роль в плане профилактики. В настоящее время она еще слишком сложна и требует много времени, чтобы быть значимой в повседневной практике. Правда, и теперь она представляет большой научный интерес.
