ОБОРУДОВАНИЕ КАБИНЕТА ВРАЧА.
ГИГИЕНА ПОЗ И ДВИЖЕНИЙ СПЕЦИАЛИСТА.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮ И ОСНАЩЕНИЮ КАБИНЕТА СПЕЦИАЛИСТА.
1. Кабинет должен удовлетворять требованиям санитарных норм медицинских учреждений. Лучше, если имеется естественный свет в достаточном количестве для равномерного освещения рабочего места — манипуляционного стола.
2. Манипуляционный стол должен быть удобным для врача как по высоте, так и по ширине. Нужно, чтобы вокруг стола было свободное пространство для маневров врача вокруг него. Специальные столы разнообразной конфигурации выпускаются большим количеством западных медицинских фирм.
В любом случае желательно, чтобы его высота регулировалась и имелась возможность изменения профиля отдельных его частей (подъем головного или ножного конца, средней части стола при неизменной высоте остальных частей, отверстие для лица пациента в положении лежа на животе и пр.). При отсутствии этих возможностей следует иметь в виду, что высота стола должна быть НЕ ВЫШЕ УРОВНЯ ОПУЩЕННОЙ РУКИ ВРАЧА С ПАЛЬЦАМИ, СОГНУТЫМИ В КУЛАК. Чрезмерно высокий стол ограничивает исполнение многих технических приемов диагностики и лечения. При низком столе резко возрастает нагрузка на позвоночник врача из-за вынужденного согнутого положения тела и нависания над пациентом. Ширина стола должна быть не больше длины вытянутой руки врача. Очень широкий стол неудобен вследствие необходимости перемещения пациента от края к краю во время смены положения сторон частей его тела.
На узком столе положение пациента неустойчивое, возможно соскальзывание и падение. Длина стола должна быть больше среднего роста человека на 10-15 см.
Если отсутствует возможность изменения высоты стола, полезно иметь отдельный стул (лучше табурет) для работы с пациентом в положении сидя. Обычно столы с изменяемой высотой позволяют одинаково удобно проводить работу с пациентом как в положении лежа, так и сидя.
3. Необходимы средства для оказания первой медицинской помощи больному в случае обморока или других ургентных ситуаций, возникающих у части больных с пониженным болевым порогом. Эти неприятности могут возникнуть во время пунктурной аналгезии триггерных пунктов, локализующихся в межлопаточной области, особенно у молодых мужчин. Кровотечения из артериальных сосудов при пунктурной аналгезии практически почти не встречаются, но их возможность также необходимо учитывать при аналгезии грудино-ключично-со-сцевидной мышцы вследствие близости к данной области крупных артериальных стволов шеи. Незначительные венозные геморрагии хорошо останавливаются обычным надавливанием на место прокола.
Остальные медикаментозные средства (анестетики, хладоагенты, кардио-тропные препараты и пр.) не составляют особенность кабинета мануальной терапии.
4. Желательно иметь муляж позвоночника, рентгенограммы и другой иллюстративный материал с изображением мышц, суставов. Это полезно врачу как справочный материал, так и больному для объяснения основной сути его болезненных переживаний. Как правило, пациенты проявляют естественное любопытство в выяснении механизмов своего страдания и «что с ним сделали?».
5. Полезно иметь НЕБОЛЬШОЙ ЗАПАС ФИКСИРУЮЩИХ ПОЯСОВ И ВОРОТНИКОВ. Желательно, чтобы они имели металлическую или пластиковую основу. Необходимость в них может обнаружиться в самых неожиданных ситуациях — это УСИЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПОСЛЕ ТЕХНИЧЕСКИ ПРАВИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО ПРИЕМА или же драматические осложнения, требующие немедленной фиксации позвоночника.
ПОЗА ВРАЧА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ.
1. Положение корпуса врача должно быть устойчивым и удобным в любой ситуации. При неустойчивом положении тела врача из-за ненадежной фиксации пациента целиком или частей его тела возникают существенные препятствия для правильного исполнения диагностических и лечебных приемов. Преднапряжение, являющееся основным условием проведения любого технического приема, при нестабильном положении тела врача вследствие использования пациента как опоры, не достигается. Иными словами, врач, опираясь на больного, упускает из виду необходимость сосредоточения внимания на основной части исследования или лечения.
Неустойчивое положение врача может быть также причиной использования большой силы при выполнении манипуляционного толчка с нежелательными последствиями. Как мы раньше указывали, врач и пациент должны находиться как партнеры во время парного танца, причем врач должен быть безупречным водителем пары при любом положении ведомого.
В положении пациента сидя это достигается тем, что врач, стоя позади него, фиксирует тело пациента наклоном на себя (как бы притягивая к себе). В этой позиции линия контакта должна быть между позвоночником пациента и боковой поверхностью туловища врача (грудная клетка и крыло таза). Контакт между спиной больного и животом врача неприемлем биомеханически и эстетически: мягкие ткани передней части туловища врача являются ненадежной опорой (особенно при полноте врача) для фиксации; ощущение тела врача, прижавшего больного к себе, для большинства пациентов является необычным и часто неприятным.
В положении пациента лежа врач должен распределить свою позу и свой вес таким образом, чтобы исключалась возможность перегрузки разгибателей позвоночника по удержанию собственного веса во время проведения самого распространенного универсального мобилизующего приема. С этой целью необходимо изменить высоту манипуляционного стола до уровня, позволяющего обеспечить вращение каудального отдела позвоночника давлением на колено пациента без значительного отклонения тела врача от вертикали. Другими словами, врач не должен высоко поднимать свое колено для давления на колено пациента. Руки врача (локти) должны обязательно упираться на части тела пациента — обычно на плечевой и тазовый пояс.
При длинном туловище пациента может случиться так, что руки врача оказываются относительно короткими, и надежная фиксация пациента затруднительна. В таких случаях необходимо, чтобы больной сложил пальцы кистей «в замок» и разместил руки на своем животе таким образом, чтобы врач мог оказать давление не на плечо пациента, а на его локтевой сустав или локоть. Тем самым расставленные широко локти врача сближаются, и пальпирующие пальцы оказываются в удобном положении для исполнения необходимого технического приема. Таким образом исключается необходимость удерживания веса верхней половины туловища врача активным усилием разгибателей спины.
Здесь следует соблюдать меру — чрезмерное «наваливание» болезненно для пациента и может вызвать его пассивное или активное сопротивление. Следовательно, вес врача должен быть распределен на четыре точки опоры — одной ногой врач стоит на полу, вторая нога оказывает давление на колено пациента, одна рука (локоть) фиксирует его плечевой пояс, другая (локоть) — таз.
Очевидно, что выполнение диагностических и мобилизующих приемов в этой позиции больного и врача должно быть с сохранением этих опорных точек. Недопустимо «перескакивание» опорной ногой на полу — при этом резко увеличивается сила ротирующего усилия на позвоночник пациента.
Большую нагрузку позвоночник врача испытывает при выполнении тракций.
В этом отношении опасна для врача вертикальная осевая тракция позвоночника больного при деблокировании цервико-торакального перехода С7-Th1. Врач обязан усадить больного на стол, а не тянуть его в положении стоя. Необходимы надежная фиксация плечевого пояса пациента и остистого отростка С7 (тем самым исключается подъем корпуса больного) и быстрая однократная тракция. Врачу безопаснее выполнить этот прием в небольшом разгибании туловища, как бы укладывая пациента себе на грудь.
Ритмическая тракция позвоночника в горизонтальном положении пациента менее опасна, чем предыдущая поза врача. Тем не менее, желательно проведение этого лечебного приема также в небольшом разгибании и с упором на выдвинутую кпереди одну ногу, исключая перегрузку поясничного отдела позвоночника врача.
Ритмические компрессирующие приемы для врача безопасны.
РУКИ ВРАЧА.
Руки врача как рабочие инструменты являются объектом заботы специалиста и предметом уважения пациентов. Достаточно вспомнить картину М.В.Нестерова с изображением рук известного хирурга С.С.Юдина. Каждый врач в своей жизни помнит минуты успеха, первого пациента, обратившего внимание на его руки. Никогда не забываются также неудачи, неизбежные в деятельности мануального терапевта.
В начале этой книги мы писали, что технический прием по диагностике и лечению начинается с формирования преднапряжения в любом звене локомоторного аппарата. Основное требование при этом должно быть сосредоточено на ДЕЛИКАТНУЮ НАСТОЙЧИВОСТЬ ВРАЧА И ЕГО РУК. Настойчивость, граничащая с агрессией, свойственная начинающим врачам и деятельным натурам, опасна неминуемыми осложнениями. Деликатность, присущая женщинам и неуверенным в своих возможностях специалистам, бесполезна с точки зрения потенциала мануальной терапии.
Опыт многих специалистов показывает, что это чувство — чувство меры — воспитывается в течение достаточно продолжительного времени при ежедневной практике. Во всяком случае, речь идет о нескольких месяцах. При этом неизбежны издержки в формировании этого чувства, когда повышается чувствительность пальпирующих пальцев до появления чувства «тревожных рук». Выражается это чувство в ощущении внутренней дрожи в спокойном положении рук, исчезающее при первых же движениях по пальпации тканей пациента. При объективном исследовании тремор не выявляется, функциональные исследования не подтверждают (включая электромиографическое) патологические сдвиги в деятельности нейромоторной системы рук.
Перетруживание рук специалиста при большом объеме работы может сопровождаться «ломотой» в лучезапястном («корень» кисти) и локтевом суставах. Боль в названных суставах появляется в результате их функционального блокирования за счет преобладания в арсенале технических приемов компрессирующих усилий. Настоящие эпикондилиты практически не встречаются. Лечебные мероприятия при этом недуге очевидны — отдых и помощь коллеги.
Здесь неуместно напоминать о бережном отношении врача к своей руке — мозоли, грубая кожа, длинные ногти не способствуют повышению мастерства специалиста.
Во всяком случае, умелые и бережные руки должны подчиняться высокообразованной и творческой голове специалиста.
