МОТОРНО-ВАСКУЛЯРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ И СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.
М.Р. Могендович, И.Б. Темкин.
На вопросе о динамике кровоснабжения органов и его патологических изменениях концентрируется внимание не только физиологов, но и клиницистов. Известно, что первыми реагируют сосуды, лишь затем наступает специфическая реакция органа. В патогенезе расстройств специфических функций внутренних органов нарушениям сосудистой регуляции принадлежит одно из ведущих мест. Проницательными клиницистами давно ощущалась потребность в увязке патологии кровообращения с функциональным состоянием скелетной мускулатуры.
В аспекте теории моторно-висцеральных рефлексов наибольший интерес представляют два заболевания — гипертоническая болезнь и первичная артериальная гипотония. Первоначально функциональная связь между состоянием моторики тела и артериальным давлением у этих больных наметилась в наших исследованиях 1957 г. (М.Р. Могендович, А.К. Чуваев, Г.3. Чуваева, 1957). Было показано, что у сосудистых больных сжатие плеча манжеткой вызывает изменения мышечного тонуса (исследовалась плечелучевая мышца). У больных гипертонией при этом преобладает повышение тонуса, тогда как у больных гипотонией вторичного происхождения колебания тонуса той же мышцы резки и выражаются преимущественно в его понижении. Обычно лечение этих заболеваний ограничивалось фармакологическим воздействием на вегетативную иннервацию сосудов, т.е. на эфферентную часть рефлекторной дуги. Функциональное же состояние афферентации, регулирующей сосуды, мало интересовало врачей. Одновременно полностью игнорировалась роль моторного анализатора, без которого, как теперь известно, невозможна эффективная терапия сосудистых и сердечных заболеваний.
В.И. Плоткин (1961) изучал влияние активных и пассивных движений на больных гипертонией. Было показано, что посредством дозированной работы можно снизить артериальное давление. Это зависит, по-видимому, от двух факторов: увеличения эластичности артериальных сосудов и уменьшения периферического сопротивления артериол. Непосредственное наблюдение за больными показало, что сниженное по сравнению с исходным артериальное давление может сохраняться часами после активных упражнений, особенно в тех случаях, когда снижение давления было значительным. Последействие физических упражнений сохраняется длительное время в виде следов в нейронах сосудодвигательного центра. Систематическое повторение этих упражнений приводит к улучшению функционального состояния сосудодвигательного центра или к полной ликвидации патологического возбуждения в нем. Патологическая вегетативная доминанта может быть снята посредством систематической мышечной активности. Последняя не только повышает, но и снижает (в последействии) артериальное давление.
В 1958 г. И.В. Муравов сообщил о наблюдавшемся им после физической работы снижении давления v здоровых лиц и у больных артериальной гипертонией. Снижение давления было особенно выражено у больных, достигая 34-45 мм рт. ст. Терапевт В.И. Плоткин (1960, 1963) наблюдал депрессорный эффект после мышечной работы у большой группы больных гипертонией. Лучше всего он выявляется через 5-10-15 минут после дозированной нагрузки. Этот эффект бывает и под влиянием пассивных движений. Было установлено что:
а) активные и пассивные движения снижают преимущественно систолическое давление;
б) исходное высокое давление снижается больше, чем относительно низкое;
в) у больных в каждой стадии гипертонической болезни имеется некоторый определенный и достаточно устойчивый уровень снижения давления.
В.И. Плоткин полагает, что физическая работа, как и пассивные движения, БЛАГОДАРЯ ПРОПРИОЦЕПЦИИ ОСТАВЛЯЕТ СЛЕД В «ПАМЯТИ» СОСУДОДВИГАТЕЛЬНЫХ ЦЕНТРОВ В ВИДЕ ОСЛАБЛЕНИЯ ИХ ТОНУСА, чем и объясняется установление и закрепление более низкого давления при систематическом повторении работы, — «отрицательная фаза» кровяного давления превращается в устойчивое снижение. Так же обстоит и с коронарной болезнью (В.И. Плоткин, 1961).
Систематическому исследованию ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ посвятил свой труд И.Б. Темкин (1960-1968 гг.). Основная задача его исследований – физиологическое обоснование, разработка и изучение эффективности метода лечебной физической культуры при этом заболевании. Современные представления о патогенезе первичной артериальной гипотонии позволяют предположить, что основной задачей метода лечебной физической культуры должна стать выработка прессорной направленности механизма регуляции сосудов. Физические упражнения должны вызывать непосредственное повышение артериального давления, а систематическая тренировка соответствующую перестройку нервной и гуморальной регуляции артериального давления у больных. Ведущее место в этой перестройке должна занимать центральная нервная система, так как физические упражнения способствуют процессам нервной авторегуляции постоянства кровяного давления. Определяя круг своих исследований, И.Б. Темкин пришел к необходимости изучения у больных мышечного тонуса наряду с показателями сердечно-сосудистой системы. Непосредственное действие физических упражнений на больных связано с увеличением мышечного тонуса и максимального артериального давления при снижении сосудистого тонуса. На основе теории моторно-висцеральных рефлексов механизм подобной связи можно представить в следующем виде. Физические упражнения вызывают поток проприопептивных импульсов, которые устремляются в центральную нервную систему, нормализуя ее функциональное состояние. Это приводит к рефлекторному, через сосудодвигательные центры, повышению артериального давления. В то же время увеличивающийся при физических упражнениях тонус скелетной мускулатуры обусловливает и вторую рефлекторную цепь воздействия на артериальное давление: усиливающаяся при повышении мышечного тонуса проприоцепция также оказывает рефлекторно-стимулирующее влияние на артериальное давление. Можно предположить, что устойчивое повышение артериального давления при гипотонии является интегральным результатом обоих механизмов: непосредственно самих физических упражнений (моторная активность) и повышающегося при этом мышечного тонуса, а также сдвигов лабильности нервных центров
Важным и трудным вопросом физиологии и патологии являются МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МОЗГУ. Мозг и мышцы представляют собой функционально строго гармонизированное единство во взаимодействии. Мышцы не могут сокращаться без эфферентных нервных импульсов, посылаемых мозгом, а мозг при недостаточном кровоснабжении быстро теряет свою активность. Недаром длительность клинической смерти зависит именно от кровоснабжения мозга.
Анемия мозга обусловливает обморочное состояние. Экспериментально и клинически установлено влияние мышечных движений на кровообращение в головном мозгу (школа В. М. Бехтерева и др.). В любом нервном центре, который получает в данный момент усиленную афферентную импульсацию, одновременно увеличивается кровоснабжение, то есть его сосуды расширяются (регионарная регуляция кровообращения в мозгу). Здесь существует тот же принцип, что и в отношении мускулатуры тела: активно функционирующий орган или его часть обеспечивается усиленным питанием по сравнению с неработающими органами. Однако не следует считать, что мозговые клетки побуждаются к деятельности только притоком крови. Как бы ни было хорошо кровоснабжение мозга, если он не получает афферентных раздражений из внешней среды и от проприоцепторов, его активность падает. Мозгу нужны впечатления, а не только снабжение питательными веществами и кислородом. Усвоение же этих веществ нервными клетками регулируется импульсами возбуждения, приходящими от рецепторов (нервная трофика). Роль проприоцепторов в нервной трофике показана нами (М.Р. Могендович и А.К. Чуваев, 1963). Помимо нервно-трофического действия, существует общая закономерность кровоснабжения мозга. Тонус мозговых сосудов изменяется активно. Так, при раздражении зрительных рецепторов усиливается кровообращение в затылочной доле коры, при локомоции — в соответствующих моторных центрах и т.д. Чем активнее функционирует данная область мозга, тем лучше обеспечивается ее кровоснабжение Эксперименты Т.П. Дмитриевой (1965) показали, что изменения кровоснабжения мозга у собак при воздействии на мышцы адекватными и неадекватными раздражителями имеют рефлекторную природу, то есть мозговое кровообращение регулируется моторно-васкулярными рефлексами. Этот механизм необходимо учитывать не только в физиологии, но и в патологии мозгового кровообращения.
В прошлом веке кровоснабжение мозга ставили в связь только с умственной деятельностью. Одни считали расширение мозговых сосудов при умственной работе явлением пассивным, результатом сужения периферических сосудов тела, а другие — явлением активным. Подобное расхождение мнений существует и в настоящее время. Одной из особенностей регуляции и мозгового кровообращения является слабая реакция сосудов мозга на сосудосуживающие (прессорные) рефлекторные и гуморальные воздействия, что объясняется низким тонусом этих сосудов (Г.И. Мчедлишвили, 1968).
С этим связано принципиально важное отличие механизма регуляции кровоснабжения головного мозга, которое заключается в следующем. В то время как все другие органы и части тела имеют весьма изменчивое кровоснабжение, МОЗГ ОБЛАДАЕТ ДОВОЛЬНО УСТОЙЧИВЫМ ЛИМИТОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ПОЭТОМУ ОБЫЧНО НЕ ИСПЫТЫВАЕТ РЕГИОНАРНОЙ ГИПОКСИИ. Биохимическая способность клеток мозга к анаэробному гликолизу весьма ограничена. Отсюда – короткий интервал клинической смерти. Другой особенностью является НИЗКИЙ ТОНУС МОЗГОВЫХ СОСУДОВ И ОТСУТСТВИЕ КЛАПАНОВ В ВЕНАХ. Все это приводит к тому, что при наклонах головы и туловища отток крови от головы затруднен, и при патологически хрупкой стенке сосудов создаются условия для кровоизлияния в мозг.
Тренировка любого анализатора зависит от импульсации его рецепторов; эти импульсы, поступая в мозг, создают благоприятные условия для трофики мозговых клеток соответствующего анализатора и для улучшения его кровообращения. Далее афферентные импульсы переходят на вставочные нейроны и мотонейроны и достигают эффектора (то есть мышц). Таким образом, в тренировку вовлекается вся цепь нейронов рефлекторной структуры, а не только мышцы. ОДНИМ ИЗ СПОСОБОВ РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЕТСЯ ДОБАВОЧНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ АФФЕРЕНТАЦИЯ, вызываемая, например, резиновым жгутом на кисти руки или кольцом на пальце (Л.Б. Перельман). Будучи слабым, но длительный раздражителем, эти воздействия (даже не являясь субъективно воспринимаемыми) могут дать определенный положительный терапевтический результат. Некоторые позы также могут влиять на нервную систему по механизму позно-вегетативных рефлексов.
По существу, тренировка любого органа связана с тренировкой нервной системы. Но особенно это относится к моторике, ведь без возбуждения центральной нервной системы не может быть сокращения скелетных мышц. Стало аксиомой, что мышцы и мозг функционально едины.
В проблеме взаимодействия сердца и скелетной мускулатуры особое место занимают КОРОНАРНЫЕ СОСУДЫ. Это важно и для физиологии, так как от коронаров зависит работоспособность сердца, и для патологии как источник тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. В частности, давно отмечена тесная связь между левой рукой и сердцем: при некоторых заболеваниях сердца боль иррадиирует преимущественно в эту руку. И, наоборот — с левой руки легче вызываются нарушения сердечной деятельности, например спазм венечных сосудов сердца. Такие больные не могут носить тяжестей в левой руке, должны беречь ее от охлаждения и прочих раздражений, ибо все это — ПУТЬ К ПРОВОЦИРОВАНИЮ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ. Предполагается, что неоднократно отмечавшаяся смертельная опасность электротравмы левой руки (так называемая «тайна левой руки») заключается в рефлекторном спазме коронарных сосудов, то есть в патологическом моторно-коронарном рефлексе. Обилие экспериментально-физиологических исследований регуляции коронаров не привело, однако, к строго определенному знанию этого важного механизма. Можно считать биологически обоснованным и экспериментально доказанным, что УСИЛЕНИЕ КОРОНАРНОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ вызывается возбуждением симпатикуса, а УМЕНЬШЕНИЕ ЕЕ — вагусом. Это связано с потребностями активно действующего организма: моторно-коронарный рефлекс в норме дает вазодилятацию.
Усиленная деятельность сердца при мышечной нагрузке требует расширения коронарной сети, что достигается активизацией симпато-адреналовой системы. Возбуждение последней стимулируется проприоцептивной импульсацией, то есть рефлекторно, при участии эрготропного отдела гипоталамуса. Через него же осуществляются корковые влияния на коронары.
Известно, что суживающим коронары свойством обладают питуитрин и болевое радражение кожи, расширяющим — нитроглицерин и мышечная деятельность. В ОТНОШЕНИИ КОРОНАРОВ ОСОБЕННО ЧАСТО НАБЛЮДАЕТСЯ ИЗВРАЩЕННАЯ РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯ. Нашим сотрудником В.П. Колычевым (1965, 1967) в опытах на животных и наблюдениях на людях показано, что мышечная активность разного рода вызывала улучшение коронарного кровоснабжения. Прием нитроглицерина несколько уменьшает выраженность рефлекторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при физических упражнениях. У животных с эспериментально вызванным острым коронароспазмом мышечная активность нередко приводила к расстройству работы сердца и нарушению, еще большему ухудшению кровотока в коронарах. Известно, что после перенесенного инфаркта миокарда, при переводе больных на активный двигательный режим, выполнение легких физических упражнений, а иногда только упоминание о них вызывает появление болевых ощущений в области сердца. Прием нитроглицерина нормализует моторно-коронарный рефлекс, восстанавливая его положительное влияние на коронарное кровообращение.
Данные В.П. Колычева также показали, что уровень деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе и коронарный кровоток, даже в покое поддерживается постоянными проприоцептивными импульсами от мышц, находящихся в обычном тонусе.
Докторская диссертация свердловского терапевта А.Н. Кокосова (1967) посвящена клинико-патогенетическому изучению стенокардии различного генеза. На основании большого клинического материала и углубленного обследования больных в клинике Б.П. Кушелевского автор пришел к заключению, что коронарное кровообращение становится «МЕСТОМ НАИМЕНЬШЕГО СОПРОТИВЛЕНИЯ» В ОРГАНИЗМЕ ПО ОТНОШЕНИЮ К ПАТОГЕННЫМ ВЛИЯНИЯМ ИЗ ВНЕШНЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ. Автор считает, что помимо «классической» грудной жабы, вызванной коронарным атеросклерозом, следует различать другие ее разновидности, в том числе рефлекторно связанные с заболеваниями других систем и органов. Это привело к целесообразности построения клинико-патогенетической классификации стенокардии по двум основным признакам — клиническому и патогенетическому. «Всякая стенокардия, как пароксизмально протекающее заболевание, по существу является рефлекторной» — пишет А.Н. Кокосов. В соответствии с положениями современной нейрофизиологии, в частности, учитывая теорию моторно-висцеральных рефлексов, автор подразделил все рефлекторные стенокардии на висцеро-коронарные, моторно-коронарные и сочетанные висцеро-моторно-коронарные. Эта классификация позволила клинике Б.П.Кушелевского более точно диагностировать и более эффективно лечить больных стенокардией. Таково успешное начало углубленного применения учения о моторно-висцеральных рефлексах в сосудистой патологии.
«…давно отмечена тесная связь между левой рукой и сердцем: при некоторых заболеваниях сердца боль иррадиирует преимущественно в эту руку. И, наоборот — с левой руки легче вызываются нарушения сердечной деятельности, например спазм венечных сосудов сердца. Такие больные не могут носить тяжестей в левой руке, должны беречь ее от охлаждения и прочих раздражений, ибо все это — ПУТЬ К ПРОВОЦИРОВАНИЮ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ», — по-моему, интересное и важно наблюдение. Значит можно сказать, что левая рука в условиях патологии в какой-то степени рефлексогенная зона сердца..? (помимо ирритативных болей)