ФАСЦИОТОМИЯ. Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина». В строгом смысле слова этот способ воздействия считается инструментальным приемом….

ФАСЦИОТОМИЯ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».

В строгом смысле слова этот способ воздействия считается инструментальным приемом. С помощью специального скальпеля с узким лезвием шириной 1,5-2 мм с заточенным острием или обычной толстой инъекционной иглой проводится разрез (укол) триггерных участков. Во время процедуры слышен хруст рассекаемой ткани. Промах подобным звуковым феноменом не сопровождается.
K.Lewit (1978) называет этот прием методикой «сухой иглы», подразумевая нелекарственную инъекцию. В результате применения такого лечебного приема исчезает локальная болезненность и гипертонус мышцы, связки, фасции.
Установлено, что морфологическим субстратом остаточного уплотнения мышцы является фиброз ее участка. Возникает ФИБРОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЧАСТИ МФГ спустя длительное время от начала возникновения — несколько месяцев и лет. В основе фиброза может лежать как первоначальный дистрофический процесс мышечной ткани вследствие изменений нейротрофического контроля под влиянием дисбаланса и общего дефицита проприоцепции, так и вторичный, вследствие вертеброгенной компрессионной радикулонейропатии. Развивается этот процесс параллельно основным патогенетическим звеньям формирования МФТП, усугубляя болезненные механизмы.
Этот вид лечебного воздействия известен с древнейших времен. Так древние китайцы в целях аналгезии применяли глубокие уколы толстой иглой в точки акупунктуры. Позднее этот прием многократно «открывался» специалистами различных областей медицины. Во время 30-40 гг. в лечении эпикондилитов широко применялись насечки в области надмыщелка. В устранении некоторых видов костной болезненности применяли так называемую декомпрессию кости, накладывая тонкое фрезевое отверстие в месте наибольшей болезненности надкостницы. Известны описания «лечебных» биопсий миогенных триггерных пунктов, в результате которых в месте оперативного вмешательства развивалась стойкая аналгезия.

Клинический обзор этих ситуаций позволяет предположить наличие универсального механизма, позволяющего понять аналгезию в месте значительной болезненности. Интенсивный ноцицептивный раздражитель, наносимый в месте наибольшей болезненности или недалеко от него, способствует развертыванию сложного комплекса нейрофизиологических процессов АКТИВАЦИИ ПРОТИВОБОЛЕВЫХ СИСТЕМ.
Основные из них:
1. Сенсорное взаимодействие в пределах заднего рога сегментарного аппарата. Ноцицептивнй поток, создаваемый механическим раздражителем в зоне уже существующей болезненной импульсации способствует общему повышению уровня сенсорной активации. Быстро наступающая аналгезия места раздражения связана с возвратным торможением болезненного потока клеточным комплексом широкого динамического ряда (ШДР) в районе заднего рога спинного мозга, когда клетки-усилители, какими являются клетки ШДР, «перестают» пропускать болезненный поток. Как известно, ноцицептивный раздражитель является специфическим активатором антиноцицептивных структур (АНЦС).
2. Превышение уровня проприоцептивного сенсорного потока в зоне МФГ над ноцицептивным. Известно, что в миогенном триггерном пункте имеется дисбаланс проприоцепции статической и динамической модальности, а также интегральный ее дефицит вследствие пространственной деформации проприоцепторов. Фасциотомия позволяет увеличить этот поток за счет изменения внутреннего расположения элементов фасций, мышц, появления ограниченной гематомы и отека в зоне МФТП.
3. Снижение уровня экстероцептивной афферентации за счет местной анестезии (при проведении анестезии новокаином) кожных покровов. Как известно, превышение уровня проприоцепции над экстра- и интероцептивным сенсорным потоком является необходимым условием активации АНЦС.
4. Продолжительный ноцицептивный поток за счет местного асептического воспаления вследствие альтерации тканей способен активизировать гуморальные факторы АНЦС, поддерживая механизмы нейрональной активации АНЦС.

Гипоалгезия при фасциотомии развивается как двухфазный процесс, быстро возникающий (через несколько секунд) и удерживающийся в течение нескольких минут, который затем сменяется фазой длительной аналгезии и сохраняется до 1-3 суток. Это является свидетельством значительных ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СДВИГОВ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНЦС за счет активации гуморальной фазы антиноцицепции.
Повреждение ткани (разрез в глубине), сопровождающееся местным отеком и асептической воспалительной реакцией становится источником вторичной боли, являющейся естественным активатором АНЦС. По-видимому, нейрональная и гуморальная фазы АНЦС являются взаимодополняющими. Свидетельством тому является отсутствие аналгезии при промахе в выборе фасциотомии, т.е. неточном нанесении ноцицептивного раздражителя. Нетрудно догадаться, что ноцицептивный поток в этом случае тоже возрастает значительно, но только в другой системе аффе-рентации, и необходимый поток ноцицепции до адресата не доходит. В итоге болезненность ткани увеличивается за счет формирования нового болезненного участка. Если это происходит рядом с триггерным пунктом, то болевые проявления суммируются и, естественно, фасциотомия является бесполезным или даже вредным воздействием.
Предварительное введение анестетиков в зону триггерного пункта также снижает аналгетический эффект фасциотомии. В этом случае эффективный поток ноцицепции, необходимый для мощной активации АНЦС, может и не быть получен. Полезным является применение местных анестетиков для прокола кожи и анестезии подкожной клетчатки по пути следования скальпеля, введение же анестетика в ядро гипертонуса нежелательно. Естественно, при резком снижении болевого порога анестезия триггерного участка перед фасциотомией вполне допустима.

Техническое исполнение фасциотомии достаточно простое. Скальпель с узким и острым кончиком устанавливается на кожу над триггерным пунктом. Коротким и быстрым движением прокалывается кожа, и стилет быстро продвигается вглубь тканей по направлению к центру триггерного пункта. Поворачивая стилет, проводится крестообразный надрез в центре триггерного пункта с последующим извлечением скальпеля. Вся процедура занимает несколько секунд. Обычно кровотечения из участка разреза не бывает, ткани в области триггерного пункта уплотнены и кровоток уменьшен.
Показателем промаха при выполнении фасциотомии является кровотечение и усиление болезненности.