ДИАГНОСТИКА В КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С РАС
В пятом издании Диагностического статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в разделе о диагностике аутизма произошли важные изменения.
1. Новая редакция DSM упраздняет те формы аутизма, которые выделялись ранее, включая синдром Аспергера. Теперь любая форма аутизма имеет одно название – расстройство аутистического спектра (РАС).
2. Стали выделять лишь две группы симптомов – нарушения социальной коммуникации и повторяющееся/ограниченное поведение.
Подобная диагностическая схема традиционно основана на эмпирическом подходе и нужна для постановки диагноза. Критерии DSM-5 очень важны для социального признания имеющихся у ребенка серьезных нарушений и, следовательно, необходимости оказания ему и всей семье коррекционной и материальной помощи. Однако для коррекционной работы такой вид диагностической схемы малоинформативен.
В коррекционной работе всегда необходим дифференцированный подход внутри одной клинически неоднородной группы, какой является группа детей с РАС. Дифференциация, дополнительная классификация в рамках поставленного диагноза, необходима, она имеет большое практическое значение в связи с использованием различных коррекционных воздействий в разных группах детей с РАС. При
этом классификация должна основываться не на внешних
критериях, а на анализе внутренних психических процессов. Необходимо фокусировать внимание не только на самих
аутистических симптомах, но и на глубинных нарушениях,
лежащих в основе искаженного развития. При этом, наряду с признаками искажения психического развития, диссоциации психических функций, мы можем наблюдать явления недоразвития психики, а также дефицитарность отдельных психических функций. Как мы уже отмечали, аутистические защиты встречаются при различных видах психических нарушений: при осложненных формах лобной олиго-
френии, детского церебрального паралича, задержке психического развития и т. д.
Большой разброс нарушений, трудности диагностики, разнообразие поведенческих особенностей зачастую заставляют некоторых специалистов отказываться от какой-либо классификации расстройств аутистического спектра и работать в парадигме поведенческой коррекции. В этом случае диагностика происходит по принципу «выявление набора симптомов – выделение в них дезадаптирующих симптомов – коррекция симптомов». Работа на этом уровне, конечно,
помогает многим детям адаптироваться к внешней среде (через создание специальных условий в самой среде). Понимание же того, что стоит за каждым внешним симптомом, опора на внутренние структуры и индивидуальные особенности обработки информации ребенком необходимы при выборе методов и интенсивности взаимодействия для сохранения спонтанной активности ребенка, развития его собственных интересов и эмоций как базы для его психического развития в целом.
Разные типы нарушений могут иметь внешне схожие проявления, симптомы, поэтому очень важно провести тонкую диагностику. Неадекватные внутренней структуре нарушений способы и методы работы (даже если поначалу они дают положительную поведенческую динамику) губительны для психического развития в целом. Неумение
ребенка самостоятельно взаимодействовать с окружающей средой (а уж тем более с человеком) приводит к тому, что он не может самостоятельно получать радость от жизни, от отношений, от познания. Например, метод повторения или заучивания для освоения конкретного навыка (без учета развития базовых психических структур) не приводит к осознанию навыка и его спонтанной генерализации (переносу
сформированного навыка в другие условия). Как показывает практика, эффективность этого метода очень ограничена.
Постоянный контроль взрослого с использованием набора доступных для ребенка позитивных стимулов (конфетка, социальное одобрение) часто приводит к формированию симбиотических отношений, пассивной позиции ребенка в жизни, отказу от развития в целом. Постоянное стремление к динамике при формировании когнитивных или коммуникативных навыков, оценка динамики с точки зрения так называемой «нормы», практической значимости, когда от ребенка все время «чего-то хотят», приводит к исчезновению радости и спонтанности во взаимодействии ребенка и взрослого. Как бы абсурдно это ни звучало, постоянное стремление специалиста к большей эффективности своей работы без учета этапа развития ребенка, как правило, приводит к усилению типичных для данного заболевания защит, стагнирующих развитие. Можно (и даже необходимо) использовать различные методы, но в основе любой коррекционной работы должны лежать динамическая концепция развития ребенка, учет аутистических механизмов функционирования
психики и, конечно, диагностика индивидуального «профиля» каждого ребенка.
Направленное психологическое и педагогическое обследование детей с аутизмом чаще всего затруднено тем, что они не вступают в контакт, не удерживаются в ситуации обследования, не следуют инструкциям. Поэтому надо, особенно в начале диагностики, стараться более детально присматриваться прежде всего к тем особенностям ребенка, которые можно увидеть, не вступая в прямой контакт. На этом
этапе важнее всего уметь наблюдать и делать из своих наблюдений выводы. Структурировать полученную путем наблюдения информацию помогает формализованный протокол, куда заносятся отдельные параметры поведения. Отметим, что диагностические занятия должны продолжаться до тех пор, пока мы не получим максимально полное представление о спонтанном поведении ребенка, о его реакции на
различные раздражители, об имеющихся формах контакта с
окружающим миром и т. д.
Ценные сведения о различных сферах жизни ребенка могут дать его родители. Необходимо фиксировать, на что обращают внимание родители, рассказывая о своем сыне или дочери, какие проблемы они выдвигают на первый план. Получая ответ на вопрос о сформированности тех или иных навыков, следует достаточно критично относиться к родительской оценке. Это не значит, что специалист должен проявлять недоверие. Тем не менее соотносить то, что говорят родители, со своими наблюдениями необходимо и, если появляются противоречия в оценках, надо искать их причину.
Таким образом, основными методами диагностики являются
наблюдение и анализ поведения ребенка в различных условиях, а также опрос родителей.
Диагностика проводится в несколько этапов. Вначале необходимо понять, насколько ребенок дезадаптирован во внешней среде. В случае когда ситуация критическая, необходимо в первую очередь помочь родителям создать для себя и ребенка комфортную окружающую среду. Окружающая среда (прежде чем стать развивающей) должна быть
такой, где ребенок и родитель могли бы черпать ресурсы для дальнейшего развития. Важно понять степень интеграции ребенка в среду (наработанные навыки социального взаимодействия) и степень интенсивности окружающей среды (сколько людей окружают ребенка, какие социальные учреждения он посещает, сколько специалистов с ним занимаются, сколько времени тратится на дорогу). На следующем
этапе специалисту важно оценить интенсивность и качество аутистических защит, чтобы понять степень устойчивости психической структуры ребенка. Бывает, что ребенок не адаптирован к социальной среде и при этом имеет неглубокие элементы аутистических симптомов, связанные больше с неблагоприятной внешней ситуацией, и тогда работа специалиста иногда заканчивается на организации адекватной внешней среды. Намного сложнее (особенно в случае интенсивных аутистических защит) диагностировать дефицитарность отдельных психических функций (третий этап).
Тем не менее это необходимо делать, особенно в рамках дефектологической работы, для того чтобы понять степень когнитивной сохранности и определить прогноз и направления коррекционной работы. Кроме того, специалисту важно понимать механизмы функционирования психики ребенка, тот уровень, на котором ребенок познает, воспринимает окружающую действительность (четвертый этап). Уровень развития психики ребенка отличается от его защитного
поведения и напрямую связан с прогнозом его дальнейшей адаптации. Этот уровень часто не зависит от реального физического возраста ребенка. Чем больше разрыв между «наработанными» навыками и истинным уровнем развития, тем хуже прогноз дальнейшего развития. Специалист должен в своей работе сохранять баланс между формированием навыков и развитием спонтанной активности ребенка.
