БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Бронхиальная астма — наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев заболевание начинается в возрасте до 5 лет. Мальчики заболевают в 2-3 раза
чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21-35 лет, болеют преимущественно женщины.
Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен выдох, который становится громким, свистящим, длительным. Больной испытывает острую нехватку воздуха,1 он учащенно дышит, задыхается, «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. В это время больной полностью поглощен своим дыханием, с ним трудно установить контакт. Наблюдаются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в животе, перерастяжение грудной клетки. Приступ астмы может продолжаться в течение нескольких дней.
Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией.
Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллергеном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное
чихание на фоне раздражительности или вялости, расстройства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно
используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно девочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом другие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, головную боль, температуру, и в последнюю очередь — нарушения дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные
симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раздражение, чувство неполноценности. Подростки переживают в основном потому, что из-за своей болезни не смогут
получить интересную специальность.
Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимостью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возникает
приступ астмы. Защитным поведением служит повышенная чувствительность, склонность к реакциям страха, недоверчивость, педантичное упрямство в сочетании с уступчивостью. Они живут с
ощущением цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат, чтобы всюду поспеть. У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам нечистот, а также к «грязным» поступкам окружающих и
собственным «грязным» помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины — импотенцией.
Преморбидные личностные черты обычно включают необычную чувствительность, впечатлительность, тревожность, возбудимость, пугливость, обидчивость, эмоциональную изменчивость, склонность к развитию пониженного настроения. У детей, больных астмой,
наблюдается эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами и сниженной способностью к ролевому взаимодействию при общении. Для них характерно демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, жажда иметь успех, переоценка собственной личности, впечатлительность и
бурная эмоциональность. У подростков-астматиков отмечаются проблемы в конструктивном разрешении межличностных отношений, сдерживаемая неадекватная агрессия, инфантильное поведение, зависимость, повышенная требовательность, «прилипчивость».
При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных
появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания
при физической нагрузке как признаки начинающегося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функции, на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой
выздоровления, постоянным самоанализом болезненных ощущений и назойливыми жалобами. У некоторых больных появляется мысль, что они больны туберкулезом или раком. Нарастает тенденция
к самоизоляции. При тяжелом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-сосудистые и астенические проявления с колебаниями настроения от суицидальных мыслей на высоте приступа до эйфории после него.
Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый четвертый — в семье алкоголиков.
Во многих случаях заболевание начинается непосредственно после развода родителей. Родители обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, ревнивостью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В раннем детстве мать обычно запрещала ребенку кричать, плакать и т. п. Он растет необычайно чувствительным, возбудимым, тревожным, пугливым, впечатлительным и
обидчивым, склонным к пониженному настроению. Замечено, что матери больных бронхиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или дочери, стремятся вызвать у них по этому поводу
чувство вины, что нередко провоцирует у их взрослых детей приступ астмы.
У астматиков заметна тенденция к невозвращению, удержанию, сохранению. Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивости в решении
проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев
может заканчиваться рыданием. Враждебные чувства у больных не вербализуются, они «не выпускают свой гнев на воздух»; агрессия не проявляется в поведении и не вытесняется. Вместо этого она
трансформируется в гетероагрессию и соматизируется, душит самого больного.
Терапия включает применение теофедрина, антастмана, астматина, солутана, либексина, перитола, беллоида, мелипрамина. Для предупреждения приступов используется систематическая
десенситизация и другие методы поведенческой терапии.
Гипносуггестивная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. Проводятся тематические беседы, групповые занятия аутогенной тренировкой в группе «Дыхание» для устранения страха перед приступами, коммуникативный тренинг, направленный на ликвидацию алекситимии.
В методике символдрамы прорабатываются основные конфликты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/дистанцирования и зависимости/независимости. Используются
воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их отсутствием (в виде бесконечных далей), подъема и спуска. Эти сцены отражают первый опыт контакта через кожу и слизистые
оболочки, опосредующего взаимодействие с окружающим миром раньше, чем зрение и слух.
Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Групповая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис с соавт., например, разработал программу для детей, включающую пять занятий:
1. Что такое астма и как она действует на мое тело.
2. Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь.
3. Что и когда надо делать.
4. Как принимать решения.
5. Как примирить желания и необходимость.
Туберкулез легких развивается лишь у 5-10% инфицированных туберкулезной палочкой, выявлена наследственная предрасположенность. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100 тыс. населения (в США-5,8).
У больных наблюдается хронический субфебрилитет, потливость, кашель с кровавой мокротой, одышка, в легких появляются полости — каверны, нарастает похудание, слабость. Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием
длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и лривычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения инфицирования близких, нарушения сна и
аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния. В этих условиях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ (кодеина, дионина и др.), которые утяжеляют течение болезни.
Болезнь начинается под влиянием постоянного изнуряющего напряжения, например, когда надолго затягивается выбор профессии или супружеского партнера, как у Чехова и Кафки, или
социальной позиции, как у Горького. Болезнь представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Когда ситуация разрешается извне, болезнь становится ненужной, наступает выздоровление.
Оно может наступить в теплом гнездышке туберкулезного санатория, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность
самооценки и повышенная ранимость к утрате любви. При этом одни проявляют необычайную потребность в симпатии (М. Горький), другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой избегают ее (Чехов и Кафка).
Франц Кафка в известном «Письме к отцу» пришел к заключению, что у него «под влиянием нечеловеческого напряжения вследствие желания жениться кровь хлынула из горла». Он имел в виду свой туберкулез, который начался с кровотечения и через 7 лет привел его к смерти. Кафка пишет невесте: «Два человека, что борются во мне или, вернее, из чьей борьбы я весь, вплоть до последней частички моего существа, состою, — это добрый и злой. Втайне я считаю, что моя болезнь вовсе не туберкулез, а общее мое банкротство. Кровь исходит не из легких, а из раны, нанесенной обычным или решающим ударом одного из борцов». В своем «напряженном желании жениться» Кафка много раз
терпел неудачу, и причиной этого были, несомненно, его потребность в симбиотических отношениях и одновременно страх перед ними. «Самое важное, не зависящее от частностей затруднение заключалось в том, что я вообще духовно не способен жениться. Это проявляется в том, что с того момента, как я решил жениться, я не могу больше спать, голова у меня гудит день и ночь, у меня нет больше жизни, я мечусь в отчаянии. Это не то чтобы заботы, которые меня осаждают, заставляя
бегать, невзирая на мою флегматичность и педантизм, хотя это приканчивает меня, как черви заканчивают работу могильщика, но я решительно охвачен иным — всеобъемлющим страхом,
слабостью, неуважением к себе».
Терапия. Назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, ПАСК. Применяют хирургические методы:
вдувание, френикотомию, торакопластику.
Лечение занимает несколько месяцев и проводится в туберкулезных диспансерах, больницах и санаториях.
Многочисленные наблюдения показывают, что каверны в легких закрываются лишь тогда, когда затягиваются эмоциональные раны. Важное значение имеет изоляция больного от травмирующей
ситуации, помещение его в условия щадящей и поддерживающей среды, длительный доверительный контакт с лечащим врачом. Необходимо глубоко вникать в личные и внутри-больничные конфликты больного, учитывать особенности его личности, жизненные интересы и насущные заботы.
А.Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:
— коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;
— коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;
— примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;
— налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;
— устранение условно-рефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;
— создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.
Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, устранения побочных эффектов
лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед суперинфекцией по отношению к
бацилловыделителям, из них формируют отдельные группы.
Проводятся групповые беседы на темы: «Туберкулез легких и нервная система», «Наш метод лечения», «Невротические наслоения у больных туберкулезом», «Отношение к болезни», «Приемы противодействия невротическим проявлениям болезни», «Самовнушение, самовоздействие и мышечное расслабление», «Роль личности в преодолении невротического состояния», «Лечебная физкультура при туберкулезе», «Диететика больных туберкулезом легких», «Значение климата при легочном туберкулезе», «Алкоголизм и туберкулез».
Содержание бесед закрепляется с помощью последующего сеанса гипноза.
Во время сеанса и в час послеобеденного отдыха используется музыка: «Грустный вальс» Я. Сибелиуса, «Ноктюрн» и «Баллады» Ф. Шопена, «Сюита для струнного оркестра» П.И. Чайковского, камерные произведения Д.Д. Шостаковича, отрывки из Неоконченной симфонии Ф. Шуберта и 4-й Симфонии Р. Шумана, «Лунный свет» К. Дебюсси. Перед окончанием гипнотического сеанса звучат некоторые этюды А.И. Скрябина, Ф. Шопена, «Танец Анитры» Э. Грига, отрывки из сюит: Д.Б.
Кабалевского «Комедианты», А.И. Хачатуряна «Валенсианская вдова», С.С. Прокофьева «Зимний костер». Больных привлекают к участию в художественной самодеятельности, играх и других культурно-массовых мероприятиях.
